CHI პოლიტიკა: რა შედის უფასო სერვისში? სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა, რომელიც განსაზღვრავს სამედიცინო მომსახურების გაწევის სტანდარტებს და ღირებულებას, ითვალისწინებს მოქმედი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემა რა არის ტერიტორიული პროგრამა.

სავალდებულო პოლიტიკა ჯანმრთელობის დაზღვევაუზრუნველყოფს უფასო ჯანდაცვის სერვისებზე წვდომას. მაგრამ ყველამ იცის, რა შესაძლებლობებს იძლევა CHI პოლიტიკა, რაში შედის უფასო სერვისირა სახის გამოკვლევები და ოპერაციები შეიძლება ჩატარდეს?

CHI სისტემის მარეგულირებელი საკანონმდებლო აქტები

უფასო ჯანდაცვის სერვისები გათვალისწინებულია სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში. CHI სისტემა უზრუნველყოფს მოქალაქეებს მიღების თანაბარ უფლებებს სამედიცინო სერვისები. იგი რეგულირდება მთელი რიგი სამართლებრივი აქტებით:

• კანონი No326-FZ „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ ქ რუსეთის ფედერაცია»;
• მთავრობის დადგენილება No1403 „მოქალაქეთა უფასო უზრუნველყოფის სახელმწიფო გარანტიების პროგრამის შესახებ სამედიცინო დახმარება 2017 წლისთვის და 2018 და 2019 წლების დაგეგმვის პერიოდისთვის“, რომელიც შეიცავს CHI-ის საბაზისო პროგრამას. ეს დოკუმენტი, კერძოდ, განმარტავს რა შედის CHI-ში 2017 წელს;
• რიგი სხვა აქტები, რომლებიც მოქალაქეებს საშუალებას აძლევს მიიღონ მომსახურების მინიმალური გარანტირებული მოცულობა.

ვის ექვემდებარება უფასო სამედიცინო დახმარება?

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის მიღება შეუძლიათ როგორც რუსებს (განუსაზღვრელი ვადით), ასევე რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეობის არმქონე პირებს (მოქმედების შეზღუდული ვადით). ამ დოკუმენტის არსებობა ნიშნავს, რომ პაციენტი იმყოფება იმ სადაზღვევო კომპანიის დაცვის ქვეშ, რომელთანაც დადო ხელშეკრულება.

სამედიცინო მომსახურებას უწევს ჯანდაცვის ორგანიზაცია (CHI სისტემაში მონაწილეობენ როგორც საჯარო, ასევე კერძო დაწესებულებები), რომელსაც პაციენტი ერთვის. ამავდროულად, მას უფლება აქვს წელიწადში ერთხელ და შეუზღუდავი რაოდენობის შეცვალოს კლინიკა და დამსწრე ექიმი - სხვა საცხოვრებელ ადგილას გადასვლისას. წელიწადში ერთხელ დასაშვებია მზღვეველის შეცვლა, ეს უნდა გაკეთდეს არაუგვიანეს 1 ნოემბრისა.

სერვისების სია CHI პოლიტიკით

რა სახის სამედიცინო მომსახურებაა ხელმისაწვდომი პოლიტიკის მიხედვით, მოიცავს თუ არა ის მაღალტექნოლოგიურ დიაგნოსტიკის მეთოდებს, შედის თუ არა MRI სიაში უფასო სერვისები OMS-ის მიერ?
კანონმდებლობა ითვალისწინებს სამედიცინო დახმარების შემდეგ ფორმებს:

• სასწრაფო (სასწრაფო დახმარება);
• ამბულატორიული, გამოკვლევების ჩათვლით (საბაზისო ნუსხაში ​​შედის MRI, ულტრაბგერითი და ენდოსკოპიური მეთოდები (გასტროსკოპია, კოლონოსკოპია და ა.შ.);
• სტაციონარული:

- დაავადების გამწვავების შემთხვევაში;
– მკურნალობისა და ოპერაციების მიმართულებით (ხელმისაწვდომ სერვისებს შორისაა ქიმიოთერაპია, პროსტატის ადენომის მოცილება, გინეკოლოგიაში დაავადებების მკურნალობა და ა.შ.);
– ორსულთა სამედიცინო მომსახურება, ასევე მშობიარობა, მათ შემდეგ გამოჯანმრთელება, აბორტები;
- ინტენსიური თერაპიის საჭიროებისას (მოწამვლის, მძიმე დაზიანებების დროს);

• მაღალი ტექნოლოგია;
• პალიატიური.

მძიმე ავადმყოფობის შესახებ ბოლო პუნქტი 2017 წელს დაემატა. საერთო ჯამში, საბაზისო სია მოიცავს 20-მდე შემთხვევას, რომლებზეც უფასო სამედიცინო დახმარებაა ხელმისაწვდომი.

დასაშვებია თუ არა თერაპიული მასაჟის ჩატარება, პაპილომების, მეჭეჭების მოცილება - ითვალისწინებს თუ არა CHI პოლიტიკა ასეთ პროცედურებს, რა შედის პროგრამაში? მასაჟის უფასო კურსის გავლა საშუალებას მოგცემთ არსებობდეს მითითებები პროცედურისთვის. რაც შეეხება კანის დეფექტებს, ოპერაცია ჩატარდება უსასყიდლოდ, თუ ნაზარდი სისხლდენა ან დაზიანებულია, ანუ საფრთხე ემუქრება პაციენტის სიცოცხლეს და ჯანმრთელობას.

CHI სისტემის ფარგლებში არსებობს ძირითადი და ტერიტორიული პროგრამები: პირველი გამოიყენება მთელი ქვეყნის მასშტაბით, დანარჩენი - რუსეთის ფედერაციის კონკრეტულ სუბიექტში. რეგიონული პროგრამების სერვისების ჩამონათვალი უფრო ფართოა. ზოგიერთი მათგანი უზრუნველყოფს უფასო ტესტებს ქლამიდიაზე და სპერმოგრამაზე, ზოგი ალერგიის ტესტს (ასეთი ტიპის გამოკვლევები, მაგალითად, ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისიმოსკოვში, მოსკოვის რეგიონში და პეტერბურგში).

დროდადრო მედია აშუქებს საზოგადოებრივ ინიციატივებს ამა თუ იმ სერვისის სიიდან დამატების ან ამოღების შესახებ. ამრიგად, ადრე განიხილებოდა წინადადებები CHI სისტემიდან აბორტის გამორიცხვისა და მასში დიეტოლოგის მუშაობის ჩართვის შესახებ, მაგრამ ასახვა საკანონმდებლო აქტებიმათ ვერ იპოვეს.

სტომატოლოგიური მომსახურება MHI პოლიტიკის მიხედვით

ხელმისაწვდომია თუ არა უფასო სტომატოლოგია OMS პოლიტიკის მიხედვით? ეს კითხვა ბევრს აინტერესებს, რადგან სტომატოლოგების მომსახურება, როგორც მოგეხსენებათ, არ არის იაფი. მაშ, რა შესაძლებლობებს იძლევა სტომატოლოგია CHI პოლიტიკით, რა შედის უფასო სერვისში?
CHI სისტემაში მონაწილე კლინიკის ვიზიტორს შეუძლია მოელოდეს:

• მიღების, გამოკვლევისა და კონსულტაციისთვის;
• პირის ღრუს ანთების პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის;
• კბილების შესავსებად;
• ქირურგიული ჩარევისთვის (კბილის ამოღება, აბსცესის გახსნა და ა.შ.);
• რენტგენოლოგიური გამოკვლევისთვის.

უნდა გვახსოვდეს, რომ შეზღუდვებია სტომატოლოგების მომსახურებაზეც. მაგალითად, შევსება არ საჭიროებს საფასურის გადახდას, თუ დამუშავების დროს გამოიყენება ცემენტის მასალა. მაგრამ მსუბუქი ბეჭედი არ დამონტაჟდება უფასოდ.

რეფერალით შესაძლებელია ცალკე სერვისები, მაგალითად, ქირურგი ორთოდონტის სერთიფიკატის წარდგენისთანავე შეასრულებს ენის ფრენულის ამოჭრას.

როგორ გავარკვიო, შედის თუ არა სერვისი CHI პროგრამაში?

ინფორმაცია უფასო სერვისების შესახებ შეიცავს ნორმატიული დოკუმენტებიმიღებული კონკრეტულ თემაზე. დეტალურ ჩამონათვალს ასევე გთავაზობთ CHI სისტემაში მოქმედი ჯანდაცვის დაწესებულებები და სადაზღვევო კომპანიები.
2018 წლის ჯანდაცვის ოფიციალურ ვებგვერდზე არ არის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სერვისების ჩამონათვალი, მაგრამ ჯანდაცვის სამინისტროს რესურსიდან შეგიძლიათ გადახვიდეთ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ვებგვერდზე, სადაც ყველა რეგულაციებისავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემასთან დაკავშირებით.

მოქალაქეთა უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის შესაძლებლობა დამოკიდებულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი და ტერიტორიული სისტემის შინაარსზე. სწორედ მათში ფიქსირდება იმ კონკრეტული სახის დახმარების, სერვისებისა და პროცედურების ჩამონათვალი, რომელთა იმედიც დაზღვეულებს შეუძლიათ. ამ სტატიაში განვიხილავთ, თუ რა განსხვავებები არსებობს ამ CHI პროგრამებს შორის, რა მახასიათებლები აქვს ტერიტორიულ პროგრამას და ვინ და რატომ ვითარდება იგი.

განსხვავება ტერიტორიულ პროგრამასა და ძირითადს შორის

CHI ძირითადი პაკეტი შეიცავს დაავადებებისა და დაავადებების დეტალურ ჩამონათვალს, რომლებიც დაკავშირებულია დაზღვეული მოვლენების რაოდენობასთან, გაწეული დახმარების ოდენობის ტიპებისა და სტანდარტების კლასიფიკაციას, ტარიფის გაანგარიშების პრინციპს, გადახდის მეთოდებს და ა.შ. ის მოქმედებს რუსეთის ფედერაციის მთელ ტერიტორიაზე. ეს ნიშნავს, რომ თუ, მაგალითად, მოსკოვის მცხოვრებმა თავი ცუდად იგრძნო ნოვოსიბირსკში მოგზაურობის დროს და მიმართა ადგილობრივ კლინიკას, მაშინ მას სამედიცინო დახმარება გაუწევენ ძირითადი გეგმის შესაბამისად.

ტერიტორიული პროგრამა, თავის მხრივ, მხოლოდ კონკრეტულ რეგიონს ეხება და მასში შემავალი სერვისებით სარგებლობის შესაძლებლობას მხოლოდ ამ რეგიონის მაცხოვრებლებს აძლევს. დოკუმენტი შეიცავს შემდეგ პუნქტებს:

• დაზღვეული მოვლენების ჩამონათვალი და სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურა (მასში ქ უშეცდომოდმოიცავს მთელ ჩამონათვალს ძირითადი პროგრამისგან, მაგრამ შეიძლება შეიცავდეს დამატებით დებულებებს);
• ფინანსური გამოთვლებიერთი დაზღვეულის პროპორციულად გაწეული მომსახურების ღირებულება;
• რეგიონში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის ინდიკატორები.

ამრიგად, სამედიცინო დაზღვევის ამ სისტემებს შორის მთავარი განსხვავება ემყარება ტერიტორიულ საფუძველს და სამედიცინო მომსახურების სახეების ჩამონათვალს. მიუხედავად ამისა, CHI-ს ტერიტორიული ნაწილი უნდა შეესაბამებოდეს ზოგადი პრინციპებიდა საბაზისო სისტემის პირობებს და შეიცავს მოქალაქეებისთვის გარანტირებულ ყველა უფლებას.

რეგიონული პროგრამების ძირითადი მიზანია რუსეთის ფედერაციის კონკრეტული სუბიექტის მაცხოვრებლებისთვის ხელმისაწვდომი სამედიცინო დახმარების სფეროების გაფართოებული სიის ფორმირება, აგრეთვე ტარიფის ინდიკატორები და მისი უზრუნველყოფის პროცედურა. აქედან გამომდინარე, სამედიცინო მომსახურების რეგიონალური სიების შინაარსი შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს სხვადასხვა რეგიონის მიხედვით.

რა ფუნქციებს ასრულებს იგი?

ტერიტორიული პროგრამის მთავარი მიზანია კონკრეტულ რეგიონში ჯანდაცვის სისტემის განვითარება მისი სპეციფიკისა და მახასიათებლების გათვალისწინებით. საქმე ისაა, რომ რუსეთის ფედერაცია ძალიან დიდი სახელმწიფოა სხვადასხვა დონეზეცხოვრება, კლიმატი, ბუნება, რაოდენობა სამედიცინო მუშაკებიყველა რეგიონში. ამიტომ ჯანდაცვის სექტორის სრული ფუნქციონირებისთვის სადაზღვევო მომსახურებაუნდა მოერგოს რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის მახასიათებლებს. მაგალითად, გარკვეული დაავადება შეიძლება პრაქტიკულად არ იყოს სახელმწიფოს უმეტესობაში და, შესაბამისად, არ იყოს შეტანილი ზოგად პოლიტიკაში. თუმცა, ერთ კონკრეტულ რეგიონში დაავადების ეპიდემიები მუდმივია, რის შედეგადაც შესაბამისი სადაზღვევო შემთხვევა ტერიტორიულ პროგრამაში შევა.

იგივე ეხება ჯანმრთელობის დაზღვევის დაფინანსებას - სხვადასხვა რეგიონში დაზღვეულთა სქესი და ასაკობრივი შემადგენლობა განსხვავებულია, რაოდენობა. სამედიცინო დაწესებულებებიდა ბილინგი გაწეული მომსახურებისთვის. ამავდროულად, თუ იდენტური (საბაზისო პროგრამასთან შედარებით) დაზღვეული ღონისძიებისთვის ფინანსური მხარდაჭერა მნიშვნელოვნად არის გადაჭარბებული, მაშინ დოკუმენტი უნდა შეიცავდეს იმ სფეროების დეტალურ ჩამონათვალს, რომლებისთვისაც იგეგმება დამატებითი თანხების გამოყოფა.

ტერიტორიული CHI პროგრამის შემუშავებისა და დამტკიცების პროცედურა

სამედიცინო დაწესებულებებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების ღირებულების ანაზღაურება ხორციელდება CHI პროგრამის ტერიტორიულ ნაწილში რეგულირებული წესებისა და ტარიფების მიხედვით. დაფინანსება უზრუნველყოფილია მეშვეობით ბიუჯეტის სახსრებიტერიტორიული CHI ფონდი, რომელიც იქმნება შემდეგი გზით:

• დამსაქმებლების მიერ დასაქმებულებისთვის გადახდილი შენატანების გამო;
• რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის მიერ არასამუშაო პირებისთვის გადახდილი შენატანების გამო;
• ფედერალური სუბსიდიების მეშვეობით და რეგიონული ბიუჯეტებიმიზნად ისახავს რუსეთის ფედერაციის სხვადასხვა სუბიექტების TFOMS-ის დაფინანსების პირობების გათანაბრებას.

CHI პროგრამის ტერიტორიული ნაწილის დიზაინის შემუშავება დამოუკიდებლად ხორციელდება რუსეთის ფედერაციის თითოეულ სუბიექტში სპეციალური კომისიის შექმნით. ის უნდა შეიცავდეს:

• ოფიციალური პირებირეგიონის ხელისუფლება;
• TFOMS-ის წარმომადგენლები;
• სამედიცინო დაწესებულებების თანამდებობის პირები;
• Სადაზღვევო კომპანიები.

რეგიონული პროგრამის მომზადება ხორციელდება სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და ხარისხის ყოველწლიური მონიტორინგის ინფორმაციის საფუძველზე, რომელსაც ახორციელებენ რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულების ხელისუფლება საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის დაცვის უზრუნველსაყოფად. ტერიტორიული CHI პროგრამის დამტკიცების უფლებამოსილება განეკუთვნება რეგიონის აღმასრულებელი ორგანოების კომპეტენციას და მისი შეცვლა დასაშვებია იმ შემთხვევაში, როდესაც საჭიროა ერთი ან რამდენიმე კრიტერიუმის შესწორება.

1. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა არის მოქალაქეთა უფასო სამედიცინო მომსახურების სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამის განუყოფელი ნაწილი, დამტკიცებული რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის კანონმდებლობით დადგენილი წესით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა ფორმდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამით დადგენილი მოთხოვნების შესაბამისად.

2. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა მოიცავს სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახეებსა და პირობებს (მათ შორის, მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარების სახეობების ნუსხას, რომელიც შეიცავს, სხვა საკითხებთან ერთად, მკურნალობის მეთოდებს), დაზღვეული შემთხვევების ჩამონათვალს. დადგენილია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამით და განსაზღვრავს რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ სუბიექტში ავადობის სტრუქტურის, ერთ დაზღვეულზე გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის სტანდარტების მნიშვნელობებს, სტანდარტებს. ფინანსური ხარჯებიერთ დაზღვეულზე გაწეული სამედიცინო დახმარების ერთეული მოცულობის და სტანდარტი ფინანსური მხარდაჭერასავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა ერთ დაზღვეულზე. ამ ნაწილში განსაზღვრული ფინანსური ხარჯების ნორმების მნიშვნელობები ერთ დაზღვეულზე სამედიცინო მომსახურების მოცულობის ერთეულზე ასევე დგინდება მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარების სახეობების ჩამონათვალის მიხედვით, რომელიც მოიცავს, სხვა საკითხებთან ერთად, მკურნალობის მეთოდებს. .

3. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფინანსური უზრუნველყოფის სტანდარტი დამატებითი მოცულობის დადგენის შემთხვევაში შეიძლება აღემატებოდეს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამის ფინანსური უზრუნველყოფის სტანდარტს. სადაზღვევო დაფარვასავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამით დადგენილ სადაზღვევო შემთხვევებზე, აგრეთვე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამით დადგენილ დაზღვეული შემთხვევების, სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახეებისა და პირობების ჩამონათვალის შედგენის შემთხვევაში.

4. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფინანსური მხარდაჭერა მე-3 ნაწილით განსაზღვრულ შემთხვევებში. ეს არტიკლი, ხორციელდება ტერიტორიული ფონდის ბიუჯეტში გადახდილი რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულების გადახდების ხარჯზე, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფინანსური მხარდაჭერის სტანდარტსა და სტანდარტს შორის სხვაობის ოდენობით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამის ფინანსური უზრუნველყოფის მიზნით, რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ტერიტორიაზე დაზღვეულთა რაოდენობის გათვალისწინებით.

5. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამით დადგენილ სადაზღვევო შემთხვევებზე სადაზღვევო დაზღვევის დამატებითი ოდენობის დადგენის შემთხვევაში, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ პროგრამაში უნდა იყოს მითითებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების გამოყენების მიმართულებების ჩამონათვალი.

6. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამის განხორციელების ფარგლებში, რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ტერიტორიაზე განსაზღვრავს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ მყოფი დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდის მეთოდებს. , სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების ტარიფის სტრუქტურა შეიცავს რეესტრს სამედიცინო ორგანიზაციებისავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის განხორციელებაში მონაწილეობით განსაზღვრავს მათში სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებს, აგრეთვე სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის კრიტერიუმების მიზნობრივ მნიშვნელობებს.

7. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ პროგრამაში შეიძლება შეიცავდეს სადაზღვევო შემთხვევების ჩამონათვალს, სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახეებსა და პირობებს, გარდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამით დადგენილთა, იმ პირობით, რომ საბაზისო პროგრამით დადგენილი მოთხოვნები. შესრულებულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა.

8. როდესაც სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა ადგენს სადაზღვევო შემთხვევების ჩამონათვალს, სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახეებსა და პირობებს, გარდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამით დადგენილთა, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამაც უნდა იყოს. მოიცავს ერთ დაზღვეულზე სამედიცინო მომსახურების მოცულობის სტანდარტების მნიშვნელობებს, ერთ დაზღვეულზე სამედიცინო მომსახურების მოცულობის ერთეულზე ფინანსური ხარჯების ნორმებს, ერთ დაზღვეულზე ფინანსური უზრუნველყოფის სტანდარტის ღირებულებას, დაზღვეულ პირთა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდის მეთოდები, სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფის სტრუქტურა, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრი, უზრუნველყოფის პირობები. სამედიცინო დახმარება ასეთ სამედიცინო ორგანიზაციებში.

9. რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის პროექტის შემუშავების მიზნით იქმნება კომისია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შესამუშავებლად, რომელშიც შედიან ხელისუფლების წარმომადგენლები. აღმასრულებელი ხელისუფლებარუსეთის ფედერაციის სუბიექტი, რომელსაც უფლება აქვს უმაღლესი აღმასრულებელი ორგანორუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის სახელმწიფო ორგანოები, ტერიტორიული ფონდი, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები და სამედიცინო ორგანიზაციები, სამედიცინო პროფესიონალების წარმომადგენლები. არაკომერციული ორგანიზაციებიან მათი ასოციაციები (კავშირები) და მედიცინის მუშაკთა პროფკავშირები ან მათი ასოციაციები (ასოციაციები), რომლებიც მოქმედებენ რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულის ტერიტორიაზე თანაბარ პირობებში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისია იქმნება და თავის საქმიანობას ახორციელებს იმ დებულების შესაბამისად, რომელიც წარმოადგენს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების დანართს.

(იხილეთ ტექსტი წინა გამოცემაში)

10. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით გათვალისწინებული სამედიცინო დახმარების მოცულობები ამ მუხლის მე-9 ნაწილით განსაზღვრული კომისიის გადაწყვეტილებით ნაწილდება სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებსა და სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის დაზღვეულთა რაოდენობის, სქესის და ასაკის მიხედვით. პირებს, ამბულატორიულ სამედიცინო ორგანიზაციებზე მიმაგრებულ დაზღვეულთა რაოდენობას, აგრეთვე დაზღვეულთა სამედიცინო მომსახურების საჭიროებებს. რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამით გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობა, რომელშიც დაზღვეულ პირებს გაცემული ჰქონდათ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი, მოიცავს ამ დაზღვეულთათვის გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობას ტერიტორიის გარეთ. რუსეთის ფედერაციის ამ შემადგენელი ერთეულის.

განახლებულია 01/13/2020

სამედიცინო დახმარების გაწევის ხარისხისა და პირობების განსაზღვრა 2020 წლის მოსკოვში მოქალაქეთა უფასო სამედიცინო მომსახურების სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამით და 2021 და 2022 წლების დაგეგმვის პერიოდისთვის.

სავალდებულო სამედიცინო ტერიტორიული პროგრამა

ქალაქ მოსკოვის დაზღვევა

(ამონაწერი მოსკოვის მთავრობის 2019 წლის 24 დეკემბრის No1822-PP დადგენილებიდან)

4.1. ქალაქ მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის განვითარებას ახორციელებს მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი, როგორც სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის განხორციელების ნაწილი, რომელიც ითვალისწინებს კომპლექტის განხორციელებას. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემის სოციალურ-ეკონომიკური ეფექტურობის ამაღლების, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების მიზნობრივი და რაციონალური გამოყენების უზრუნველყოფის ღონისძიებები ჯანმრთელობის დაზღვევა, მოდერნიზაცია, განვითარება და გამართული ფუნქციონირების უზრუნველყოფა. საინფორმაციო სისტემასავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა თანამედროვე საშუალებების გამოყენებით საინფორმაციო ტექნოლოგიები, აპარატურა, პროგრამული უზრუნველყოფა და ტელეკომუნიკაცია გაწეული სამედიცინო დახმარების შესახებ ინფორმაციის პერსონალიზებული აღრიცხვის უზრუნველყოფით და პერსონალური მონაცემების დაცვით.

4.2. დაწყების უზრუნველსაყოფად მიმართული ორგანიზაციული ღონისძიებების შესაქმნელად დაზღვეული მოვლენასავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯზე მოქალაქეებისთვის უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის გარანტიები, მათ შორის ამ სამედიცინო დახმარების გაწევის დროულობის ჩათვლით, ქალაქ მოსკოვში:

4.2.1. შესაბამისი განაცხადების მიღება ნაბეჭდიდა ასეთ განაცხადებზე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის გაცემა, გარდა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა, რომლებიც მოქმედებენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში ქალაქ მოსკოვში, ასევე ახორციელებს სახელმწიფოს მიერ. საბიუჯეტო დაწესებულებაქალაქ მოსკოვის "მრავალფუნქციური ცენტრები უზრუნველყოფისთვის საჯარო სერვისებიქალაქი მოსკოვი“ მითითებულებს შორის შესაბამისი შეთანხმების საფუძველზე
დაწესებულებასა და მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდს და ამ დაწესებულების მიერ დადებული ხელშეკრულებების გათვალისწინებით ქალაქ მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში მოქმედ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებთან.

4.2.2. შესაბამისი განცხადებების წარდგენა ქ ელექტრონული ფორმაშესაძლებელია ქვესისტემის გამოყენებით " პერსონალური ტერიტორია» სახელმწიფო საინფორმაციო სისტემა «ქალაქის სახელმწიფო და მუნიციპალური სამსახურების (ფუნქციების) პორტალი
მოსკოვი" ან სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ქვეშ დაზღვეული პირის პირადი ანგარიშის მეშვეობით, მოსკოვის ქალაქის ფონდის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ოფიციალურ ვებსაიტზე, ასეთ განაცხადებზე ქალაქის სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულების მიერ სამედიცინო დაზღვევის სავალდებულო პოლისების შემდგომი გაცემით. მოსკოვის „მრავალფუნქციური ცენტრები
მოსკოვის საჯარო სერვისების მიწოდება" ტერიტორიული პროგრამის 4.2.1 პუნქტში მითითებული ხელშეკრულების საფუძველზე ან სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის მიღების ადგილის მიხედვით, რომელიც არჩეულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეული პირი შესაბამისი განცხადების წარდგენისას.

4.3. ტერიტორიული CHI პროგრამა, როგორც ტერიტორიული პროგრამის განუყოფელი ნაწილი, ქმნის ერთიან მექანიზმს მოქალაქეთა მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეული პირებიდან (შემდგომში ასევე დაზღვეული პირები) ახორციელებენ უფასო სამედიცინო მომსახურების უფლებას ქ. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯი.

4.4. ტერიტორიული CHI პროგრამის განხორციელების მიზანია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამის ფარგლებში დაზღვეული პირების უზრუნველყოფა. CHI უფასოსავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში მოქმედი სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრში შემავალ სამედიცინო ორგანიზაციებში გარანტირებული მოცულობის და სათანადო ხარისხის სამედიცინო მომსახურება.

4.5. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ მყოფი დაზღვეული პირების ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში:

4.5.1. იგი გათვალისწინებულია სამედიცინო ორგანიზაციებში, რომლებიც მონაწილეობენ ტერიტორიული CHI პროგრამის განხორციელებაში, პირველადი ჯანდაცვა, მათ შორის პრევენციული დახმარება, სასწრაფო დახმარება, სპეციალიზებული სასწრაფო დახმარების ჩათვლით, სამედიცინო დახმარება და სამედიცინო ევაკუაცია (გარდა საჰაერო სასწრაფოს ევაკუაციისა), სპეციალიზებული, მათ შორის მაღალი ტექნიკური სამედიცინო დახმარება, რომლის სახეები შედის ტერიტორიული პროგრამის მე-12 დანართის I ნაწილში, ტერიტორიული პროგრამის მე-3 ნაწილში განსაზღვრული დაავადებებისა და პირობებისთვის (გარდა ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით გამოწვეული სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებებისა, შეძენილი იმუნოდეფიციტის სინდრომი, ტუბერკულოზი, ფსიქიკური და ქცევითი დარღვევები).

4.5.2. ტარდება პრევენციული ღონისძიებები, მათ შორის კლინიკური გამოკვლევა, დისპანსერული დაკვირვება ტერიტორიული პროგრამის მე-3 ნაწილში მითითებულ დაავადებებზე და მდგომარეობებზე (გარდა ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსით გამოწვეული სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების, შეძენილი იმუნოდეფიციტის სინდრომის, ტუბერკულოზის, ფსიქიკური და ქცევითი აშლილობისა) ტერიტორიული პროგრამის მე-3 ნაწილით განსაზღვრული მოქალაქეების გარკვეული კატეგორიის პროფილაქტიკური სამედიცინო გამოკვლევები, აგრეთვე სამედიცინო ორგანიზაციებში ამბულატორიულ და სტაციონარულ პირობებში და პირობებში ჩატარებული სამედიცინო რეაბილიტაციის ღონისძიებები. დღის საავადმყოფო, თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის განხორციელების ღონისძიებები, დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიების გამოყენების ღონისძიებები (მათ შორის ინ ვიტრო განაყოფიერება), მედიკამენტებით უზრუნველყოფის ჩათვლით, რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

4.5.3. არასრულწლოვანთა პროფილაქტიკური სამედიცინო გამოკვლევები (გამოკვლევები) ტარდება ფიზიკური კულტურისა და სპორტის, მათ შორის რეკრეაციული საქმიანობის ნებართვის მისაღებად, გაცემული სერთიფიკატების სახით ასეთი საქმიანობისთვის სამედიცინო უკუჩვენებების არარსებობის (არსებობის) შესახებ.

4.5.4. ფიზიკური კულტურის, მათ შორის რეკრეაციული აქტივობების სამედიცინო უკუჩვენებების არარსებობის (არსებობის) მოწმობების რეგისტრაცია და გაცემა. გარკვეული კატეგორიებიტერიტორიული პროგრამის მე-3 ნაწილით განსაზღვრული მოქალაქეები, სამედიცინო გამოკვლევებისა და პროფილაქტიკური სამედიცინო გამოკვლევების შედეგების საფუძველზე.

4.5.5. აუდიოლოგიური სკრინინგი ტარდება ახალშობილებსა და სიცოცხლის პირველი წლის ბავშვებს.

4.6. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში ტარდება უნაყოფობის სამედიცინო ჩვენებით მკურნალობა დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიების, მათ შორის ინ ვიტრო განაყოფიერების, აგრეთვე თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის გამოყენებით:

4.6.1. ქალაქ მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით დაზღვეული პირები, ქალაქ მოსკოვის ჯანდაცვის დეპარტამენტის მიერ შექმნილი პაციენტების შერჩევის შესაბამისი კომისიების მითითებების შესაბამისად, განვითარების კომისიის მიერ შექმნილი სამედიცინო დახმარების ფარგლებში. მოსკოვის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა.

4.6.2. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ქვეშ დაზღვეული პირები რუსეთის ფედერაციის სხვა შემადგენელ სუბიექტებში, აღმასრულებელი ხელისუფლების მიერ შექმნილი შესაბამისი კომისიების მითითებით რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტების ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში, ან აღმასრულებელი ხელისუფლების მიმართვები (პეტიცია). რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტების სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდები შემდგომი ანგარიშსწორებით მოსკოვის ქალაქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდსა და რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტების ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებს შორის, რომლებშიც აღნიშნულ პირებს აქვთ გაცემული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისები.

4.7. ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში ქალაქ მოსკოვში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ დაზღვეულ პირთათვის:

4.7.1. ავთვისებიანი ნეოპლაზმების შემთხვევაში მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარება უზრუნველყოფილია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამის (ტერიტორიული პროგრამის დანართი 13) დამატებით ტერიტორიული პროგრამის მე-14 დანართის 1 ნაწილით განსაზღვრულ სამედიცინო ორგანიზაციებში.

4.7.2. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის საბაზისო პროგრამით განუსაზღვრელი ბავშვის განვითარების დარღვევების პრენატალური (პრენატალური) დიაგნოსტიკა ორსულთათვის ტარდება ტერიტორიული პროგრამის მე-14 დანართის მე-2 ნაწილით განსაზღვრულ სამედიცინო ორგანიზაციებში, სიის მიხედვით. მომსახურება ასეთი დიაგნოსტიკისთვის, დამტკიცებული სატარიფო ხელშეკრულებით ტერიტორიული CHI პროგრამით გაწეული სამედიცინო მომსახურების გადახდისთვის.

4.7.3. იგი ტარდება დღის საავადმყოფოში და სტაციონარულ მკურნალობაში ონკოლოგიური დაავადებებიჭარბობს ავადობის სტრუქტურაში ქალაქ მოსკოვში, კიბოს მკურნალობის კლინიკური რეკომენდაციის (სამედიცინო მეთოდოლოგიის) შესაბამისად განსაზღვრული მკურნალობის რეჟიმით გათვალისწინებული მედიკამენტების მიწოდებით.

4.7.4. ჩატარდა სამედიცინო ორგანიზაციების ჩართულობით სახელმწიფო სისტემაქალაქ მოსკოვის ჯანმრთელობის დაცვა, პირველადი ჯანდაცვის უზრუნველყოფა, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ძირითადი პროგრამის ფარგლებში, სტაციონარული ორგანიზაციებში მყოფი პირების სამედიცინო გამოკვლევა. სოციალური სერვისიდა თუ შესაძლებელია ქრონიკული დაავადებებიამ პირებზე დისპანსერული დაკვირვება ტარდება.

4.7.5. სტაციონარული სოციალური მომსახურების ორგანიზაციებში პირთა ჰოსპიტალიზაცია ხორციელდება ქალაქ მოსკოვის სახელმწიფო ჯანდაცვის სისტემის სამედიცინო ორგანიზაციებში, რომლებიც უზრუნველყოფენ სპეციალიზებულ სამედიცინო დახმარებას სტაციონარულ პირობებში, რათა უზრუნველყონ სპეციალიზებული, მათ შორის მაღალტექნოლოგიური, სამედიცინო დახმარება. ასეთ ადამიანებში გამოვლენა, როგორც სამედიცინო შემოწმების ნაწილი, ან იმ დაავადებებსა და მდგომარეობებზე დისპანსერული დაკვირვების დროს, რაც არის მითითება საავადმყოფოში სპეციალიზებული, მათ შორის მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარების გაწევისთვის.

ტერიტორიული CHI პროგრამა მოქმედებს რუსეთის ფედერაციის ერთ რეგიონში და მისი მომზადებისას დაცულია სახელმწიფო გარანტიების ფედერალური პროგრამაში გათვალისწინებული ყველა დებულება.

ჩვენ გეტყვით, როგორ ყალიბდება ტერიტორიული CHI პროგრამები, როგორ რეგულირდება და რა თვისებები უნდა იყოს გათვალისწინებული მათი შედგენისას.

↯ მეტი სტატია ჟურნალში

მთავარია სტატიაში

ტერიტორიული პროგრამა

ტერიტორიულ CHI პროგრამას აყალიბებს რუსეთის ფედერაციის თითოეული რეგიონი ამ რეგიონის მიერ დამოუკიდებლად განსაზღვრული პროცედურის საფუძველზე და გათვალისწინებულია შესაბამის კანონში.

რეგიონების სახელმწიფო გარანტიების პროგრამები ხელმოწერის დღიდან 14 დღის ვადაში უნდა გამოქვეყნდეს ინტერნეტში.

სახსრები ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამა, რომელიც განსაზღვრავს სამედიცინო მომსახურების გაწევის სტანდარტებსა და ღირებულებას, გათვალისწინებულია მოქმედი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემა.

ამ სისტემის მიხედვით, სამედიცინო დაწესებულებები იღებენ ნაღდი ფულისადაზღვევო კომპანიების სამედიცინო დახმარებაზე დახარჯული. ამასთან, ტერიტორიულ პროგრამაში გაწერილია ის კრიტერიუმები, რომლებიც უნდა აკმაყოფილებდეს სამედიცინო დახმარებას, რომელიც აუცილებლად უნდა იყოს დაცული.

სადაზღვევო კომპანიასთან ურთიერთობის საფუძველია ხელშეკრულება გადახდისა და სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე. Სტანდარტული ფორმაასეთი შეთანხმება დამტკიცდა რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს 2012 წლის 24 დეკემბრის No1355n ბრძანებით.

ერთი წლის განმავლობაში მტკიცდება სამედიცინო მომსახურების ის მოცულობები, რომლითაც ხელმძღვანელობენ სამედიცინო დაწესებულებებს. ეს მოცულობები იშლება კვარტალურად და შეიძლება შემდგომში კორექტირება.

თუ დამტკიცებული პროცედურა დაცულია, შეიძლება თუ არა ჯანდაცვის მუშაკების გადამზადების გადახდა MHIF-ის ხარჯზე? რა პროცედურაა და რა არის გასაკეთებელი - ვიდეო ჩანაწერში გეტყვით.

დაფინანსების სახეები

პროგრამა ეფუძნება სამედიცინო მომსახურების ერთ სულ მოსახლეზე დაფინანსების პრინციპს. როდესაც სადაზღვევო კომპანიები იხდიან უკვე გაწეულ სამედიცინო მომსახურებას, ისინი ითვალისწინებენ რამდენი დაზღვეულია მიმაგრებული თითოეულ სამედიცინო დაწესებულებაში.

გარდა ამისა, მხედველობაში მიიღება რა თანხა დაიხარჯა განსხვავებული სახეობებისამედიცინო მომსახურება, იმ ხარჯების სიების საფუძველზე, რომლებიც შედის ტერიტორიული CHI პროგრამაში.

როგორ გავაკეთოთ ფინანსური უზრუნველყოფის გამოთვლები დეტალურად არის აღწერილი მეთოდოლოგიურ რეკომენდაციებში - რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს წერილში No11-8 / 10 / 2-8266 და FFOMS No 12578 / 26 / და დათარიღებული 22.12.2016წ.

რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს 2011 წლის 28.0.2011 No158n ბრძანებით დამტკიცებული წესები გვიჩვენებს, თუ რა მაჩვენებლებს ითვალისწინებენ სადაზღვევო კომპანიები ამბულატორიული სამედიცინო დაწესებულებების დაფარვის ოდენობის განსაზღვრისას:

1. სამედიცინო დაწესებულებაში მიმაგრებულთა რაოდენობა.
2. ტარიფების ინდიკატორები, რომლებიც გამოიყენება სამედიცინო მომსახურების გადახდისას.



ინფორმაცია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდების შესახებ

სამედიცინო დაწესებულებებმა უნდა შეასრულონ ტერიტორიული პროგრამა. ორგანიზაციებმა ასევე უნდა მიაწოდონ სადაზღვევო კომპანიებს შემდეგი ინფორმაცია:

• მონაცემები დაზღვეული პაციენტების რაოდენობის შესახებ, რომლებმაც აირჩიეს სამედიცინო დაწესებულება ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურების მისაღებად;
• ამბულატორიულ სამედიცინო დაწესებულებაში მიმაგრებული პაციენტების სია. ეს აუცილებელია CHI სისტემაში სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ შეთანხმების შემდგომი გაფორმებისთვის. გარდა ამისა, სამომავლოდ ეს სიები იცვლება შერიგების აქტების საფუძველზე.

ეს მონაცემები ასევე მოცემულია ტერიტორიული ფონდიტერიტორიული პროგრამის ფორმირების კომისიის მიერ დადგენილ ვადებში. ამის შესახებ დაწვრილებით ნათქვამია რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს 2012 წლის 25 დეკემბრის No11-9/10/2-5718 წერილში.

საჭირო თანხის მისაღებად სამედიცინო დაწესებულებამ ყოველთვიურად მე-10 დღემდე უნდა წარადგინოს ქ. სადაზღვევო კომპანიაგანცხადება ავანსის თაობაზე, სადაც მითითებულია ავანსის ოდენობა და ვადა, რომლისთვისაც იგი არის გათვალისწინებული.

განაცხადის ფორმა დამტკიცდა. მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები FFOMS წერილი No9161 / 30-1 / და დათარიღებული 12/30/2011 წ.

წინასწარი გადახდის ოდენობა შეზღუდულია - არაუმეტეს იმ თანხის 50%-ისა, რომელიც ყოველთვიურად მიეწოდება სამედიცინო დაწესებულებებს გაწეული სამედიცინო მომსახურების საფასურის სახით.

ამ წესის ორი გამონაკლისი არსებობს:

1. მე-2 და მე-3 კვარტალში შესაძლებელია ავანსის 20%-ით გაზრდა საწყისიდან.
2. დეკემბერში შეგიძლიათ გაზარდოთ ავანსი ყოველთვიური თანხის 95%-მდე.

პროგრამა ითვალისწინებს სადაზღვევო კომპანიაში სამედიცინო მომსახურების გადასახდელად შემდეგი დოკუმენტების გაგზავნას:

• სამედიცინო გადასახადები;
• ანგარიშების რეესტრი დამტკიცებული ფორმით.

თუ ეს დოკუმენტები არ იქნება წარმოდგენილი, ან მოწოდებული, მაგრამ რეალობას არ შეესაბამება, სამედიცინო დაწესებულების მიმართ სხვადასხვა სანქციები იქნება გამოყენებული. ამიტომ, ამ დოკუმენტაციის გარეშე, სამედიცინო დახმარება ვერ გადაიხდება.

ინვოისები და ინვოისების რეგისტრები

როგორც ზემოთ აღინიშნა, ანგარიშების რეესტრები და გადახდის ანგარიშ-ფაქტურები არის ყველაზე მნიშვნელოვანი დოკუმენტები, რომლებიც საშუალებას აძლევს სამედიცინო დაწესებულებებს მიიღონ თანხები გაწეული სამედიცინო დახმარების სახით.

მათში მითითებულია ტიპის სამედიცინო მომსახურების ჯამური მოცულობა, ასევე ამ ერთეულებისთვის დამტკიცებული ტარიფები.

სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციების სამედიცინო დაწესებულებებთან მიმართებაში შემოწმების ძირითადი მიზეზი ანგარიშების მოწოდებული რეესტრებია.

კონტროლს ახორციელებენ სადაზღვევო ორგანიზაციები ფედერალური კანონის „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ შესაბამისად. თუ კონტროლის დროს გამოვლინდა ამ დოკუმენტებში არსებული ხარვეზები, სამედიცინო დაწესებულებას შესაძლოა დაეკისროს ფინანსური სანქციები.

ასე რომ, თუ რაიმე მომსახურება არ უნდა ყოფილიყო გადახდილი სამედიცინო დაწესებულებაში, ან გაწეული იყო ნორმაზე მეტი, მისი გაწეული თანხა ჩამოიჭრება თანხის მთლიან ოდენობაზე.

სანქციების ოდენობა გამოითვლება იმის მიხედვით ერთიანი მეთოდებიდა ჯანდაცვისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს და FFOMS-ის მიერ დამტკიცებული ფორმულები.

თუმცა, MHI პროგრამა საშუალებას აძლევს სამედიცინო დაწესებულებებს ასევე დაასრულონ უარყოფილი ინვოისები და წარადგინონ ისინი სადაზღვევო ორგანიზაციაისევ. სამედიცინო დაწესებულებიდან აქტის მიღების დღიდან ამისთვის ეძლევა 25 სამუშაო დღის ვადა.

თუ სამედიცინო მომსახურების ფაქტობრივი მოცულობები გადახდის ანგარიშ-ფაქტურებში მითითებულზე მეტი აღმოჩნდება, მომდევნო თვეში სადაზღვევო კომპანიისგან სამედიცინო დაწესებულების წინასწარი გადახდა ჭარბი ოდენობით შემცირდება.

არსებობს გამონაკლისები ამ სიტუაციაში:

• პაციენტების მაღალი სიხშირე;
• სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფების გაზრდა;
• დაზღვეულთა რაოდენობის ცვლილება;
• დაზღვეული პირების სქესის, ასაკისა და სტრუქტურული შემადგენლობის ცვლილება.

ტერიტორიული CHI პროგრამა საშუალებას აძლევს სამედიცინო დაწესებულებებს სადაზღვევო ორგანიზაციებიდან მიღებული თანხები დახარჯონ მხოლოდ იმ ნივთებზე, რომლებიც პირდაპირ კავშირშია სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცესთან. ეს გამომდინარეობს FFOMS-ის მრავალრიცხოვანი განმარტებებიდან და ფედერალური პროგრამასახელმწიფო გარანტიები.

შედის თუ არა ტერიტორიულ პროგრამებში ყველა სახარჯო მასალა

მოიცავს თუ არა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ პროგრამას ყველა ის სახარჯო მასალა, რომელიც მითითებულია პროგრამის ძირითად ნაწილში? მაგალითად, კომპოზიტი შევსებისთვის - შედის თუ არა რეგიონულ პროგრამაში?

სახელმწიფო გარანტიების მოქმედი პროგრამა, რომელიც დამტკიცებულია 2019 წლამდე ვადით, განსაზღვრავს იმ სამედიცინო მომსახურების ჩამონათვალს, რომელიც პაციენტებს შეუძლიათ უფასოდ მიიღონ.

პროგრამა შედგენილია მოქმედი სამედიცინო სტანდარტებისა და პროცედურების გათვალისწინებით, ასევე გათვალისწინებულია ავადობისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლები, ასევე პაციენტების სქესი და ასაკობრივი მახასიათებლები და ა.შ.

ძირითადი პროგრამა მოიცავს:

1. სამედიცინო დახმარების მოცულობები გამოითვლება პაციენტზე.
2. ერთი სამედიცინო მომსახურების გაწევის ღირებულება.
3. ერთი დაზღვეულის სამედიცინო დახმარების ნორმები.
4. სამედიცინო მომსახურების ხარისხისა და ხელმისაწვდომობის კრიტერიუმები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯზე.
5. მოთხოვნები, რომლებსაც რეგიონული პროგრამები უნდა აკმაყოფილებდეს.

აქედან გამომდინარე, CHI პროგრამის ძირითადი ნაწილი არ შეიცავს შეზღუდვებს სახარჯო მასალების გამოყენებაზე, რომლებიც გამოიყენება პაციენტებისთვის სხვადასხვა უფასო სამედიცინო მომსახურების მიწოდებისას.