Politica CHI: cosa è incluso nel servizio gratuito? Il programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, che determina gli standard e il costo della fornitura di cure mediche, è previsto dall'attuale sistema di assicurazione medica obbligatoria Che cos'è un programma territoriale

politica obbligatoria assicurazione sanitaria fornisce l'accesso ai servizi sanitari gratuiti. Ma tutti sanno quali opportunità offre la politica CHI, cosa è incluso servizio gratuito Quali tipi di esami e operazioni possono essere eseguiti?

Atti legislativi che regolano il sistema CHI

I servizi sanitari gratuiti sono forniti nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. Il sistema CHI garantisce ai cittadini uguali diritti di ricevere servizi medici. È regolato da una serie di atti giuridici:

Legge n. 326-FZ "Sull'assicurazione medica obbligatoria in Federazione Russa»;
Decreto governativo n. 1403 “Sul programma delle garanzie statali di libera prestazione ai cittadini cure mediche per il 2017 e per il periodo di programmazione 2018 e 2019”, che contiene il programma base CHI. Questo documento, in particolare, spiega cosa è incluso nel CHI nel 2017;
una serie di altri atti che consentono ai cittadini di ricevere un volume minimo garantito di servizi.

Chi ha diritto alle cure mediche gratuite?

Sia i russi (a tempo indeterminato) che gli apolidi della Federazione Russa (con un periodo di validità limitato) possono ricevere una polizza assicurativa medica obbligatoria. La presenza di questo documento significa che il paziente è sotto la protezione della compagnia assicurativa con cui ha stipulato un accordo.

L'assistenza medica è fornita da un'organizzazione sanitaria (entrambe le istituzioni pubbliche e private partecipano al sistema CHI), a cui il paziente è collegato. Allo stesso tempo, ha il diritto di cambiare clinica e medico curante una volta all'anno e un numero illimitato di volte - quando si trasferisce in un altro luogo di residenza. Una volta all'anno è consentito cambiare l'assicuratore, questo deve essere fatto entro e non oltre il 1 novembre.

Elenco dei servizi sotto la politica CHI

Quali tipi di cure mediche sono disponibili ai sensi della polizza, include metodi diagnostici ad alta tecnologia, se la risonanza magnetica è inclusa nell'elenco servizi gratuiti dall'OMS?
La normativa prevede le seguenti forme di assistenza medica:

emergenza (ambulanza);
ambulatoriale, compresi gli esami (l'elenco di base comprende metodi MRI, ecografici ed endoscopici (gastroscopia, colonscopia, ecc.);
stazionario:

- in caso di esacerbazione di malattie;
– nella direzione del trattamento e delle operazioni (tra i servizi disponibili ci sono la chemioterapia, la rimozione dell'adenoma prostatico, il trattamento delle malattie in ginecologia, ecc.);
– servizi medici per donne in gravidanza, nonché parto, recupero dopo di loro, aborti;
- quando è necessaria la terapia intensiva (per avvelenamento, lesioni gravi);

High tech;
palliativo.

L'ultima voce sulla malattia grave è stata aggiunta nel 2017. In totale, l'elenco di base comprende circa 20 casi per i quali è disponibile assistenza medica gratuita.

È consentito eseguire massaggi terapeutici, rimuovere papillomi, verruche: la politica CHI prevede tali procedure, cosa è incluso nel programma? Seguire gratuitamente un corso di massaggio consentirà la presenza di indicazioni per la procedura. Per quanto riguarda i difetti della pelle, l'operazione verrà eseguita gratuitamente se la crescita sanguina o è danneggiata, cioè esiste un pericolo per la vita e la salute del paziente.

Nell'ambito del sistema CHI esistono programmi di base e territoriali: il primo è applicato in tutto il paese, il resto - all'interno di un particolare soggetto della Federazione Russa. L'elenco dei servizi per i programmi regionali è più ampio. Alcuni di loro forniscono test gratuiti per clamidia e spermogramma, alcuni test allergologici (tali tipi di esami, ad esempio, vengono eseguiti secondo polizza assicurativa medica obbligatoria a Mosca, nella regione di Mosca ea San Pietroburgo).

Di volta in volta, i media riferiscono di iniziative pubbliche per aggiungere o rimuovere questo o quel servizio dall'elenco. Pertanto, in precedenza sono state discusse proposte per escludere l'aborto dal sistema CHI e includervi il lavoro di un nutrizionista, ma la riflessione in atti legislativi non l'hanno trovato.

Servizi odontoiatrici nell'ambito della politica MHI

È disponibile odontoiatria gratuita ai sensi della politica OMS? Questa domanda interessa molti, poiché i servizi dei dentisti, come sapete, non sono economici. Quindi, quali opportunità offre l'odontoiatria ai sensi della politica CHI, cosa è incluso nel servizio gratuito?
Un visitatore di una clinica che partecipa al sistema CHI può aspettarsi:

per l'ammissione, l'esame e la consultazione;
per la prevenzione e il trattamento dell'infiammazione del cavo orale;
per riempire i denti;
per intervento chirurgico (estrazione del dente, apertura di un ascesso, ecc.);
per l'esame radiografico.

Va ricordato che ci sono anche restrizioni sui servizi dei dentisti. Ad esempio, il riempimento non richiederà il pagamento di una tassa se durante il trattamento viene utilizzato un materiale cementizio. Ma un sigillo leggero non verrà installato gratuitamente.

Sono possibili servizi separati con un rinvio, ad esempio, il chirurgo eseguirà il taglio del frenulo della lingua su presentazione di un certificato dell'ortodontista.

Come posso sapere se un servizio è incluso nel programma CHI?

Le informazioni sui servizi forniti gratuitamente sono contenute in documenti normativi adottato in un particolare argomento. Un elenco dettagliato è fornito anche dalle istituzioni sanitarie e dalle compagnie di assicurazione che operano nel sistema CHI.
Non esiste un elenco dei servizi di assicurazione medica obbligatoria sul sito Web ufficiale dell'assistenza sanitaria nel 2018, ma dalla risorsa del Ministero della Salute è possibile visitare il sito Web del Fondo di assicurazione medica obbligatoria, dove tutti regolamenti relativo al sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria.

La capacità dei cittadini di ricevere cure mediche gratuite dipende dal contenuto del sistema di base e territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria. È in essi che è fissato l'elenco di tipi specifici di assistenza, servizi e procedure su cui gli assicurati possono contare. In questo articolo considereremo quali differenze esistono tra questi programmi CHI, quali sono le caratteristiche del programma territoriale e chi e perché viene sviluppato.

La differenza tra il programma territoriale e quello di base

Il pacchetto base CHI contiene un elenco dettagliato di malattie e disturbi relativi al numero di eventi assicurati, una classificazione dei tipi e degli standard per l'importo dell'assistenza fornita, il principio del calcolo delle tariffe, le modalità di pagamento, ecc. Opera su tutto il territorio della Federazione Russa. Ciò significa che se, ad esempio, un residente di Mosca non si è sentito bene durante il suo viaggio a Novosibirsk e si è rivolto a una clinica locale, gli verrà fornita assistenza medica secondo il piano di base.

Il programma territoriale, a sua volta, si applica solo a una regione specifica e offre la possibilità di utilizzare i servizi in esso inclusi solo ai residenti di questa regione. Il documento contiene i seguenti elementi:

Elenco degli eventi assicurati e della procedura per fornire assistenza medica (in esso in senza fallire includerà l'intero elenco del programma di base, ma può contenere disposizioni aggiuntive);
Calcoli finanziari il costo dei servizi forniti in proporzione a una persona assicurata;
Indicatori di accessibilità e qualità delle cure mediche nella regione.

Pertanto, la principale differenza tra questi sistemi di assicurazione medica si basa sulla base territoriale e sull'elenco dei tipi di servizi medici. Tuttavia, la parte territoriale del CHI deve essere conforme principi generali e le condizioni del sistema di base e contengono tutti i diritti garantiti ai cittadini.

Lo scopo principale dei programmi regionali è la formazione di un elenco ampliato di aree di assistenza medica disponibili per i residenti di un particolare soggetto della Federazione Russa, nonché indicatori tariffari e la procedura per la sua fornitura. Pertanto, il contenuto degli elenchi regionali delle cure mediche può variare notevolmente a seconda delle diverse regioni.

Quali funzioni svolge?

Lo scopo principale del programma territoriale è lo sviluppo del sistema sanitario in una determinata regione, tenendo conto delle sue specificità e caratteristiche. Il fatto è che la Federazione Russa è uno stato molto grande con diversi livelli vita, clima, natura, quantità operatori sanitari in ogni regione. Pertanto, per il pieno funzionamento del settore sanitario servizi assicurativi dovrebbe essere adattato alle caratteristiche del soggetto della Federazione Russa. Ad esempio, una certa malattia potrebbe non essere praticamente riscontrata nella maggior parte dello stato e quindi non è inclusa nella politica generale. Tuttavia, in una determinata regione, le epidemie di malattia sono costanti e, di conseguenza, il corrispondente evento assicurato sarà incluso nel programma territoriale.

Lo stesso vale per il finanziamento dell'assicurazione sanitaria: in diverse regioni, la composizione per genere ed età degli assicurati differisce, il numero istituzioni mediche e la fatturazione dei servizi forniti. Allo stesso tempo, se per un evento assicurato identico (rispetto al programma di base), il sostegno finanziario è notevolmente sopravvalutato, il documento dovrebbe contenere un elenco dettagliato delle aree per le quali si prevede di stanziare fondi aggiuntivi.

La procedura per lo sviluppo e l'approvazione del programma CHI territoriale

Il risarcimento alle istituzioni mediche per il costo dell'assistenza medica fornita viene effettuato secondo le regole e le tariffe regolate nella parte territoriale del programma CHI. Il finanziamento è fornito attraverso fondi di bilancio Territoriale Fondo CHI, che si forma nei seguenti modi:

Per contributi versati dai datori di lavoro per i dipendenti;
A causa dei contributi versati dal soggetto della Federazione Russa per le persone non lavoratrici;
Attraverso sovvenzioni federali e bilanci regionali, diretto a pareggiare le condizioni per il finanziamento del TFOMS di vari soggetti della Federazione Russa.

Lo sviluppo del design della parte territoriale del programma CHI viene svolto in modo indipendente in ciascuna materia della Federazione Russa creando una commissione speciale. Deve includere:

Funzionari autorità della regione;
Rappresentanti di TFOMS;
Funzionari di istituzioni mediche;
Compagnie di assicurazione.

La preparazione del programma regionale viene effettuata sulla base delle informazioni provenienti dal monitoraggio annuale del volume e della qualità delle cure mediche, che viene effettuato dalle autorità delle entità costituenti della Federazione Russa per garantire la protezione della salute pubblica. La competenza ad approvare il programma CHI territoriale è di competenza degli organi esecutivi della regione e la sua modifica è consentita nei casi in cui sia necessario modificare uno o più criteri.

1. Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria è parte integrante del programma territoriale delle garanzie statali di prestazione gratuita di cure mediche ai cittadini, approvato secondo le modalità stabilite dalla legislazione di un'entità costituente della Federazione Russa. Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria è formato in conformità con i requisiti stabiliti dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria.

2. Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria comprende i tipi e le condizioni per la fornitura di assistenza medica (compreso l'elenco dei tipi di assistenza medica ad alta tecnologia, che contiene, tra l'altro, i metodi di trattamento), l'elenco degli eventi assicurati stabilito dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria e determina tenendo conto della struttura della morbilità in un'entità costituente della Federazione Russa, i valori degli standard per il volume delle cure mediche fornite per una persona assicurata, gli standard costi finanziari per unità di volume di cure mediche fornite per una persona assicurata e lo standard sostegno finanziario programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria per una persona assicurata. I valori delle norme sui costi finanziari specificati in questa parte per unità di volume di assistenza medica per persona assicurata sono stabiliti anche in base all'elenco dei tipi di assistenza medica ad alta tecnologia, che comprende, tra l'altro, i metodi di trattamento .

3. Lo standard di fornitura finanziaria del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria può superare lo standard di fornitura finanziaria del programma di base di assicurazione medica obbligatoria stabilito dal programma di base di assicurazione medica obbligatoria in caso di costituzione di un volume aggiuntivo copertura assicurativa per gli eventi assicurati stabiliti dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, nonché in caso di definizione di un elenco di eventi assicurati, tipi e condizioni per la prestazione di cure mediche oltre a quelli stabiliti dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria.

4. Sostegno finanziario del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria nei casi specificati nella parte 3 Questo articolo, viene effettuato a spese dei pagamenti delle entità costituenti della Federazione Russa, versati al bilancio del fondo territoriale, per l'importo della differenza tra lo standard per il sostegno finanziario del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria e lo standard per il sostegno finanziario al programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, tenendo conto del numero di persone assicurate nel territorio dell'entità costituente della Federazione Russa.

5. Nel caso in cui sia stabilito un importo aggiuntivo di copertura assicurativa per eventi assicurati stabilito dal programma base dell'assicurazione medica obbligatoria, il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria deve fornire un elenco di indicazioni per l'utilizzo dei fondi dell'assicurazione medica obbligatoria.

6. Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria nell'ambito dell'attuazione del programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria determina sul territorio dell'entità costituente della Federazione Russa i metodi di pagamento per le cure mediche fornite agli assicurati nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, la struttura della tariffa per il pagamento delle cure mediche, contiene un registro organizzazioni mediche partecipando all'attuazione del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, determina le condizioni per la fornitura di cure mediche in esse, nonché i valori obiettivo dei criteri per la disponibilità e la qualità delle cure mediche.

7. Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria può includere un elenco di eventi assicurati, tipi e condizioni per la fornitura di cure mediche in aggiunta a quelli stabiliti dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, fatti salvi i requisiti stabiliti dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria assicurazione medica obbligatoria.

8. Quando un programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria stabilisce un elenco di eventi assicurati, tipi e condizioni per la fornitura di cure mediche, oltre a quelli stabiliti dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, anche il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria deve includere i valori degli standard per il volume delle cure mediche per una persona assicurata, le norme dei costi finanziari per unità di volume delle cure mediche per una persona assicurata, il valore dello standard di sostegno finanziario per una persona assicurata, modalità di pagamento per le cure mediche fornite nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria agli assicurati, la struttura della tariffa per il pagamento delle cure mediche, il registro delle organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, le condizioni per la fornitura di cure mediche in tali organizzazioni mediche.

9. Per sviluppare un progetto di programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria in un'entità costituente della Federazione Russa, viene creata una commissione per sviluppare un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria, che comprende rappresentanti dell'autorità potere esecutivo soggetto della Federazione Russa, autorizzato dal più alto corpo esecutivo autorità statali dell'entità costituente della Federazione Russa, il fondo territoriale, organizzazioni mediche assicurative e organizzazioni mediche, rappresentanti di professionisti medici organizzazione no profit o le loro associazioni (sindacati) e sindacati degli operatori sanitari o le loro associazioni (associazioni) che operano sul territorio di un'entità costituente della Federazione Russa su un piano di parità. La commissione per lo sviluppo di un programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria è costituita e svolge le sue attività in conformità con la disposizione, che è un allegato alle regole dell'assicurazione medica obbligatoria.

(vedi testo nell'edizione precedente)

10. I volumi di assistenza medica forniti dal programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria sono distribuiti dalla decisione della commissione specificata nella parte 9 di questo articolo tra le organizzazioni mediche assicurative e tra le organizzazioni mediche in base al numero, al sesso e all'età dell'assicurato persone, il numero di persone assicurate collegate a organizzazioni mediche che forniscono cure ambulatoriali, nonché le esigenze delle persone assicurate per le cure mediche. I volumi di assistenza medica forniti dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria dell'entità costituente della Federazione Russa, in cui agli assicurati è stata rilasciata una polizza di assicurazione medica obbligatoria, comprendono i volumi di assistenza medica forniti a questi assicurati al di fuori del territorio di questa entità costitutiva della Federazione Russa.

Aggiornato il 13/01/2020

I tipi di qualità e le condizioni per la fornitura di assistenza medica sono determinati dal Programma territoriale di garanzie statali di assistenza medica gratuita per i cittadini nella città di Mosca per il 2020 e per il periodo di pianificazione 2021 e 2022

Programma territoriale di medicina obbligatoria

assicurazione della città di Mosca

(Estratto dal decreto del governo di Mosca del 24 dicembre 2019 n. 1822-PP)

4.1. Lo sviluppo del sistema di assicurazione medica obbligatoria nella città di Mosca è effettuato dal Fondo di assicurazione medica obbligatoria della città di Mosca nell'ambito dell'attuazione della legislazione della Federazione Russa sull'assicurazione medica obbligatoria, che prevede l'attuazione di una serie di misure volte a migliorare l'efficienza socioeconomica del sistema di assicurazione medica obbligatoria, garantendo un uso mirato e razionale dei fondi dell'assicurazione medica obbligatoria assicurazione sanitaria, modernizzazione, sviluppo e garanzia del buon funzionamento del sistema informativo assicurazione sanitaria obbligatoria attraverso l'uso del moderno Tecnologie informatiche, hardware, software e telecomunicazioni fornendo una contabilità personalizzata delle informazioni sulle cure mediche fornite e proteggendo i dati personali.

4.2. Al fine di creare misure organizzative volte a garantire l'insorgenza di evento assicurato garanzie di fornitura gratuita di assistenza medica ai cittadini a scapito dell'assicurazione medica obbligatoria, compresa la tempestività della fornitura di tale assistenza medica, nella città di Mosca:

4.2.1. Accettazione delle domande pertinenti per copia cartacea e l'emissione di polizze di assicurazione medica obbligatoria su tali domande, oltre alle organizzazioni mediche assicurative che operano nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria nella città di Mosca, è effettuata anche dallo Stato istituto di bilancio della città di Mosca "Centri multifunzionali per la fornitura servizi pubblici città di Mosca" sulla base del relativo accordo tra il specificato
istituzione e il Fondo di assicurazione medica obbligatoria della città di Mosca e tenendo conto degli accordi conclusi da questa istituzione con le organizzazioni mediche assicurative che operano nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria nella città di Mosca.

4.2.2. Presentazione delle relative domande a modulo elettronico possibile utilizzando il sottosistema " Area personale» sistema informativo statale «Portale dei servizi (funzioni) statali e comunali della città
Mosca" o tramite il conto personale di una persona assicurata con l'assicurazione sanitaria obbligatoria sul sito web ufficiale del Fondo di assicurazione medica obbligatoria della città di Mosca con la successiva emissione di polizze di assicurazione sanitaria obbligatoria su tali domande da parte dell'Istituto di bilancio statale della città di Mosca " Centri Multifunzionali
fornitura di servizi pubblici della città di Mosca" sulla base dell'accordo specificato nella clausola 4.2.1 del Programma Territoriale, o da un'organizzazione medica assicurativa, a seconda del luogo di ricezione della polizza di assicurazione medica obbligatoria, scelta dal persona assicurata dall'assicurazione medica obbligatoria, al momento della presentazione della relativa domanda.

4.3. Il Programma CHI Territoriale come parte integrante del Programma Territoriale crea un meccanismo unificato per la realizzazione da parte dei cittadini tra gli assicurati dell'assicurazione medica obbligatoria (di seguito anche assicurati sotto CHI), i diritti a ricevere assistenza medica gratuita presso il spese dell'assicurazione medica obbligatoria.

4.4. Lo scopo dell'attuazione del programma Territorial CHI è fornire, nell'ambito del programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, persone assicurate per Senza CHI cure mediche di volume garantito e qualità adeguata nelle organizzazioni mediche incluse nel Registro delle organizzazioni mediche che operano nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria.

4.5. Nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria per gli assicurati dell'assicurazione medica obbligatoria:

4.5.1. Viene fornito nelle organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione del programma Territorial CHI, assistenza sanitaria di base, comprese le cure preventive, ambulanza, compresa l'ambulanza specializzata, assistenza medica ed evacuazione medica (ad eccezione dell'evacuazione dell'ambulanza aerea), specializzata, compresa l'alta- assistenza medica tecnica , i cui tipi sono inclusi nella Sezione I dell'Appendice 12 del Programma Territoriale, per le malattie e le condizioni specificate nella Sezione 3 del Programma Territoriale (ad eccezione delle malattie a trasmissione sessuale causate dal virus dell'immunodeficienza umana, dell'immunodeficienza acquisita sindrome, tubercolosi, disturbi mentali e comportamentali).

4.5.2. Sono in corso di adozione misure preventive, tra cui esame clinico, osservazione del dispensario per malattie e condizioni specificate nella Sezione 3 del Programma Territoriale (ad eccezione delle malattie a trasmissione sessuale causate dal virus dell'immunodeficienza umana, sindrome da immunodeficienza acquisita, tubercolosi, disturbi mentali e comportamentali) , e visite mediche preventive di alcune categorie di cittadini specificate nella Sezione 3 del Programma Territoriale, nonché misure per la riabilitazione medica svolte in organizzazioni mediche in regime ambulatoriale e stazionario e in day hospital, misure per l'attuazione della sostituzione renale terapia, misure per l'uso di tecnologie di riproduzione assistita (compresa la fecondazione in vitro), compresa la fornitura di medicinali in conformità con la legislazione della Federazione Russa.

4.5.3. Le visite mediche preventive (esami) dei minori vengono effettuate al fine di ottenere i permessi per la cultura fisica e lo sport, comprese le attività ricreative, rilasciati sotto forma di certificati di assenza (presenza) di controindicazioni mediche per tali attività.

4.5.4. Registrazione ed emissione di certificati di assenza (presenza) di controindicazioni mediche per la cultura fisica, comprese le attività ricreative, determinate categorie cittadini di cui alla Sezione 3 del Programma Territoriale, sulla base degli esiti delle visite mediche e delle visite mediche preventive.

4.5.5. Lo screening audiologico viene effettuato per neonati e bambini del primo anno di vita.

4.6. Nell'ambito del programma di assicurazione medica obbligatoria territoriale, il trattamento dell'infertilità indicato dal punto di vista medico viene effettuato utilizzando tecnologie di riproduzione assistita, inclusa la fecondazione in vitro, nonché la terapia sostitutiva renale:

4.6.1. Persone assicurate con l'assicurazione sanitaria obbligatoria nella città di Mosca, secondo le indicazioni delle commissioni competenti per la selezione dei pazienti create dal Dipartimento della salute della città di Mosca, nell'ambito dell'assistenza medica istituita dalla Commissione per lo sviluppo del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria della città di Mosca.

4.6.2. Persone assicurate con l'assicurazione sanitaria obbligatoria in altre entità costitutive della Federazione Russa, sotto la direzione delle commissioni competenti istituite dalle autorità esecutive nel campo dell'assistenza sanitaria delle entità costituenti della Federazione Russa, o ricorsi (petizioni) delle autorità esecutive o fondi territoriali di assicurazione medica obbligatoria delle entità costituenti della Federazione Russa con successivi accordi tra il Fondo di assicurazione medica obbligatoria della città di Mosca e i fondi territoriali di assicurazione medica obbligatoria delle entità costituenti della Federazione Russa, in cui le suddette persone sono state emesse obbligatoriamente polizze assicurative mediche.

4.7. Nell'ambito del programma di assicurazione medica obbligatoria territoriale per le persone assicurate dall'assicurazione sanitaria obbligatoria nella città di Mosca:

4.7.1. Per le neoplasie maligne, l'assistenza medica ad alta tecnologia viene fornita in aggiunta al programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria (Appendice 13 del Programma Territoriale) nelle organizzazioni mediche specificate nella Sezione 1 dell'Appendice 14 del Programma Territoriale.

4.7.2. Diagnostica prenatale (prenatale) dei disturbi dello sviluppo infantile, non stabilita dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, secondo l'elenco di tali servizi diagnostici approvati da accordo tariffario per pagare le cure mediche fornite nell'ambito del programma di assicurazione medica obbligatoria territoriale.

4.7.3. Viene effettuato in un day hospital e in regime di ricovero malattie oncologiche prevalente nella struttura della morbilità nella città di Mosca, con la fornitura di farmaci previsti dal regime terapeutico, determinato secondo la raccomandazione clinica (metodologia medica) per il trattamento del cancro.

4.7.4. Condotto con il coinvolgimento di organizzazioni mediche sistema statale assistenza sanitaria della città di Mosca, fornitura di assistenza sanitaria di base, nell'ambito del programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria, esame medico delle persone che soggiornano in organizzazioni ospedaliere servizio sociale, e se disponibile malattie croniche l'osservazione dispensaria di queste persone è effettuata.

4.7.5. Il ricovero di persone che si trovano in organizzazioni di servizi sociali stazionari viene effettuato in organizzazioni mediche del sistema sanitario statale della città di Mosca, fornendo cure mediche specializzate in condizioni stazionarie, al fine di fornire cure mediche specializzate, anche ad alta tecnologia, nel caso di rilevamento in tali persone come parte della visita medica o quando si esegue l'osservazione del dispensario di malattie e condizioni che sono indicazioni per la fornitura di cure mediche specializzate, comprese quelle ad alta tecnologia, in un ospedale.

Il programma CHI territoriale opera all'interno di una regione della Federazione Russa e nella sua preparazione vengono osservate tutte le disposizioni stabilite nel programma federale di garanzie statali.

Ti diremo come si formano i programmi CHI territoriali, come sono regolati e quali caratteristiche devono essere prese in considerazione durante la loro compilazione.

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La cosa principale nell'articolo

Programma territoriale

Il programma CHI territoriale è formato da ciascuna regione della Federazione Russa in base alla procedura che è determinata da questa regione in modo indipendente ed è sancita dalla legge pertinente.

I programmi di garanzie statali delle regioni entro 14 giorni dalla data di sottoscrizione devono essere pubblicati su Internet.

Fondi nell'ambito del programma territoriale

Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria, che determina gli standard e il costo della fornitura di cure mediche, è previsto dall'attuale sistema di assicurazione medica obbligatoria.

Con questo sistema, le strutture sanitarie ricevono contanti spesi in cure mediche dalle compagnie assicurative. Allo stesso tempo, il programma territoriale enuncia i criteri che devono essere soddisfatti dalle cure mediche, che devono essere osservate.

La base per l'interazione con la compagnia assicurativa è un contratto per il pagamento e la fornitura di servizi medici. Modulo standard tale accordo è stato approvato con ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 1355n del 24 dicembre 2012.

Per un anno vengono approvati i volumi delle cure mediche che guidano le istituzioni mediche. Tali volumi sono ripartiti trimestralmente e possono essere successivamente rettificati.

Se viene rispettata la procedura approvata, la formazione degli operatori sanitari può essere pagata a spese del MHIF? Qual è la procedura e cosa deve essere fatto - lo diremo nella nota video.

Tipi di finanziamento

Il programma si basa sul principio del finanziamento pro capite delle cure mediche. Quando le compagnie di assicurazione pagano le cure mediche già fornite, tengono conto del numero di assicurati che sono collegati a ciascuna istituzione medica.

Inoltre, tiene conto di quanti soldi sono stati spesi diversi tipi prestazioni mediche, sulla base delle liste di spesa incluse nel programma CHI territoriale.

Come effettuare i calcoli della sicurezza finanziaria è descritto in dettaglio nelle raccomandazioni metodologiche - lettera del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 11-8 / 10 / 2-8266 e FFOMS n. 12578 / 26 / e datata 22 dicembre 2016 .

Le regole approvate dall'ordinanza del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa n. 158n del 28.0.2011 indicano quali indicatori vengono presi in considerazione dalle compagnie di assicurazione nel determinare l'importo della prestazione per le istituzioni mediche ambulatoriali:

Il numero di persone che sono collegate all'istituto medico.
Indicatori delle tariffe applicate al pagamento delle cure mediche.

Informativa ai fondi territoriali dell'assicurazione medica obbligatoria

Le istituzioni mediche devono rispettare il programma territoriale. Le organizzazioni devono inoltre fornire alle compagnie assicurative le seguenti informazioni:

dati sul numero di pazienti assicurati che hanno scelto una struttura sanitaria per ricevere prestazioni mediche ambulatoriali;
un elenco di pazienti assegnati a una struttura medica ambulatoriale. Ciò è necessario per l'ulteriore conclusione di un accordo sulla fornitura di assistenza medica nel sistema CHI. Inoltre, in futuro, questi elenchi verranno modificati sulla base di atti di riconciliazione.

Questi dati sono forniti anche in fondo territoriale nei termini stabiliti dalla commissione per la formazione del programma territoriale. Maggiori informazioni su questo sono riportate nella lettera del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 11-9/10/2-5718 del 25 dicembre 2012.

Per ricevere i fondi necessari, l'istituto medico deve presentare mensilmente, fino al 10° giorno, compagnia assicurativa una domanda di anticipo, indicando l'importo dell'anticipo e il periodo per il quale è previsto.

Il modulo di domanda è stato approvato. raccomandazioni metodologiche Lettera FFOMS n. 9161 / 30-1 / e datata 30/12/2011.

L'importo del pagamento anticipato è limitato: non più del 50% dell'importo dei fondi forniti mensilmente alle istituzioni mediche come pagamento per le cure mediche fornite.

Ci sono due eccezioni a questa regola:

È possibile aumentare l'acconto del 20% rispetto a quello iniziale nel 2° e 3° trimestre.
Puoi aumentare l'anticipo fino al 95% dell'importo mensile dei fondi a dicembre.

Il programma prevede l'invio alla compagnia assicurativa dei seguenti documenti per il pagamento delle cure mediche:

le spese mediche;
registri dei conti nella forma approvata.

Se questi documenti non vengono forniti, o forniti, ma non corrispondono alla realtà, verranno applicate varie sanzioni all'istituto medico. Pertanto, senza questa documentazione, le cure mediche non possono essere pagate.

Fatture e registri fatture

Come accennato in precedenza, i registri dei conti e le fatture di pagamento sono i documenti più importanti che consentono alle istituzioni mediche di ricevere fondi come pagamento per le cure mediche fornite.

Indicano il volume totale dei servizi medici forniti per tipo, nonché le tariffe approvate per queste unità.

I registri dei conti forniti sono la ragione principale per le ispezioni delle organizzazioni di assicurazione medica in relazione alle istituzioni mediche.

Il controllo viene effettuato dalle organizzazioni assicurative in conformità con la legge federale "Sull'assicurazione medica obbligatoria". Se durante il controllo vengono rilevati errori in questi documenti, possono essere applicate sanzioni finanziarie all'istituto medico.

Pertanto, se eventuali servizi non avrebbero dovuto essere pagati all'istituto medico o forniti in eccesso rispetto alla norma, l'importo per la loro fornitura verrà detratto dall'importo totale dei fondi.

L'importo delle sanzioni è calcolato in base a metodi unificati e formule approvate dal Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale e dalla FFOMS.

Tuttavia, il programma MHI consente alle strutture mediche di finalizzare anche le fatture rifiutate e di inviarle a organizzazione assicurativa Ancora. Per questo è concesso un periodo di 25 giorni lavorativi dalla data di ricezione dell'atto da parte dell'istituto medico.

Se i volumi effettivi delle cure mediche risultano superiori a quelli indicati nelle fatture di pagamento, il prossimo mese l'anticipo per l'istituto medico da parte della compagnia assicurativa sarà ridotto dell'importo della franchigia.

Ci sono eccezioni a questa situazione:

alta incidenza di pazienti;
aumento delle tariffe per il pagamento delle cure mediche;
variazione del numero degli assicurati;
cambiamento del sesso, dell'età e della composizione strutturale degli assicurati.

Il programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria consente alle istituzioni mediche di spendere i soldi ricevuti dalle organizzazioni assicurative solo per quegli elementi che sono direttamente correlati al processo di fornitura di assistenza medica. Ciò deriva dai numerosi chiarimenti del FFOMS e programma federale garanzie statali.

Sono tutti materiali di consumo inclusi nei programmi territoriali

Il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria include tutti quei materiali di consumo indicati nella parte base del programma? Ad esempio, un composito per otturazioni: sarà incluso nel programma regionale?

L'attuale programma di garanzie statali, approvato per il periodo fino al 2019, definisce l'elenco delle prestazioni mediche che i pazienti possono ricevere gratuitamente.

Il programma è stato elaborato tenendo conto degli attuali standard e procedure mediche, dei tassi di morbilità e mortalità, nonché delle caratteristiche di genere ed età dei pazienti, ecc.

Il programma base comprende:

Volumi di assistenza medica calcolati per paziente.
Il costo della fornitura di un servizio medico.
Norme di assistenza medica per una persona assicurata.
Criteri per la qualità e la disponibilità delle cure mediche a scapito dell'assicurazione medica obbligatoria.
Requisiti che i programmi regionali devono soddisfare.

Sulla base di ciò, la parte fondamentale del programma CHI non contiene restrizioni sull'uso di materiali di consumo utilizzati nella fornitura di vari servizi medici gratuiti per i pazienti.