Subjekty a účastníci zdravotního pojištění. Subjekty a účastníci povinného nemocenského pojištění. Specifika činnosti Federálního fondu povinného zdravotního pojištění a územních fondů povinného zdravotního pojištění

Podle článku 9 federálního zákona ze dne 29. listopadu 2010 N 326-FZ „O povinném zdravotním pojištění v Ruská Federace”

Předměty povinného zdravotní pojištění jsou: 1) pojištěnci, 2) pojistníci, 3) Spolkový fond.

Účastníky povinného zdravotního pojištění jsou: 1) územní fondy, 2) pojišťovací zdravotnické organizace, 3) zdravotnické organizace.

Předmětem povinného zdravotního pojištění je pojistné riziko spojené s událostí pojistná událost.

Pojištěnými osobami jsou občané Ruské federace s trvalým nebo přechodným pobytem v Ruské federaci Cizí občané, osoby bez státní příslušnosti (s výjimkou vysoce kvalifikovaných odborníků a jejich rodinných příslušníků v souladu s federálním zákonem ze dne 25. července 2002 N 115-FZ „O právním postavení cizinců v Ruské federaci“), jakož i osoby nárok na lékařskou péči v souladu s federálním zákonem „o uprchlících“.

Pojistitelé pracujících občanů jsou: osoby provádějící platby a jiné odměny jednotlivcům: organizace; jednotliví podnikatelé; Jednotlivci neuznávají jednotliví podnikatelé; jednotliví podnikatelé provozující soukromou praxi, notáři, advokáti.

Pojišťovny nepracujících občanů jsou orgány vykonna moc subjekty Ruské federace, pověřené nejv výkonné orgány státní moc ustavujících subjektů Ruské federace. Tito pojistitelé jsou plátci pojistného na povinné zdravotní pojištění nepracující populace.

Pojistitelem povinného zdravotního pojištění je Spolkový fond v rámci realizace základního programu povinného zdravotního pojištění.

Federální fond je nezisková organizace založená Ruskou federací v souladu s tímto federálním zákonem za účelem provádění státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění.

Územní fondy - ne komerční organizace vytvořené zakládajícími subjekty Ruské federace v souladu s tímto federálním zákonem za účelem provádění státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění na území ustavujících subjektů Ruské federace.

Pojišťovnou lékařskou organizací provádějící činnost v oblasti povinného zdravotního pojištění je pojišťovací organizace, která má licenci vydanou federálním výkonným orgánem vykonávajícím funkce kontroly a dohledu v oblasti pojišťovací činnosti. Vlastnosti licencování činností pojišťovacích lékařských organizací určuje vláda Ruské federace. Pojišťovací lékařská organizace vykonává určité pravomoci pojistitele v souladu s tímto federálním zákonem a dohodou o finanční podpora povinné zdravotní pojištění uzavřené mezi územním fondem a pojišťovací lékařskou organizací.

Mezi zdravotnické organizace v oblasti povinného zdravotního pojištění patří ty, které mají oprávnění k výkonu zdravotnické činnosti a jsou zařazeny v rejstříku zdravotnických organizací působících v oblasti povinného zdravotního pojištění.

Subjekty zdravotního pojištění jsou: občan, pojistitel, pojišťovací zdravotnická organizace, zdravotnické zařízení.

Pojistiteli povinného zdravotního pojištění jsou výkonné orgány ustavujících subjektů Ruské federace a Ruské federace místní samospráva- pro nepracující obyvatelstvo; organizace, fyzické osoby registrované jako jednotliví podnikatelé, notáři provozující soukromou praxi, advokáti, fyzické osoby, které uzavřely pracovní smlouvy se zaměstnanci, jakož i vyplácení odměn na základě občanskoprávních smluv, z nichž jsou v souladu s právními předpisy Ruské federace vybírány daně v části, která má být připsána do fondů povinného zdravotního pojištění - pro pracující obyvatelstvo.

Pojistiteli v případě dobrovolného zdravotního pojištění jsou jednotliví občané s právní způsobilostí a/nebo podniky zastupující zájmy občanů.

Pojišťovací zdravotnické organizace jsou právnické osoby, které poskytují zdravotní pojištění a mají státní povolení (licenci) pro právo provozovat zdravotní pojištění.

Zdravotními zařízeními v systému zdravotního pojištění jsou licencovaná léčebně preventivní zařízení, výzkumná a léčebná zařízení, další zařízení poskytující lékařskou péči, jakož i osoby zabývající se lékařskou činností, a to jak jednotlivě, tak kolektivně.

20. Finanční a právní základ pro povinné zdravotní pojištění

Finanční prostředky státního systému povinného zdravotního pojištění jsou tvořeny na úkor srážek od pojistitelů na povinné zdravotní pojištění.

Pro realizaci státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění jsou vytvářeny federální a územní fondy povinného zdravotního pojištění jako nezávislé neziskové finanční a úvěrové instituce.

Federální fond povinného zdravotního pojištění je vytvořen Nejvyšší radou Ruské federace a vládou Ruské federace a funguje v souladu s právními předpisy Ruské federace.

Územní fondy povinného zdravotního pojištění jsou vytvářeny Nejvyššími radami republik v rámci Ruské federace a vládami republik v rámci Ruské federace, Radami lidových poslanců autonomní oblasti, autonomních obvodů, území, regionů, měst Moskvy a Petrohradu a příslušných výkonných orgánů a vykonávají svou činnost v souladu s právními předpisy Ruské federace, republik v rámci Ruské federace, regulačními právními akty autonomní oblasti, autonomních obvodů, území, regionů, měst Moskvy a Petrohradu.

Fondy povinného zdravotního pojištění jsou určeny k akumulaci finančních prostředků na povinné zdravotní pojištění, zajištění finanční stability státního systému povinného zdravotního pojištění a vyrovnání finančních prostředků na jeho realizaci.

Finanční prostředky fondů povinného zdravotního pojištění jsou ve státním vlastnictví Ruské federace, nejsou zahrnuty do rozpočtů, jiných fondů a nepodléhají výběru.

Postup pro výběr pojistného na povinné zdravotní pojištění je vypracován vládou Ruské federace a schválen Nejvyšší radou Ruské federace.

Fondy povinného zdravotního pojištění vedou databáze a další informační zdroje v oblasti povinného zdravotního pojištění občanů.

Federální výkonný orgán odpovědný za rozvoj státní politiky a právní regulace v oblasti zdravotnictví určuje postup tvorby systému účetnictví a výkaznictví, jakož i postup a podmínky pro vedení databází a dalších informačních zdrojů v systému povinného zdravotního pojištění.

1. Oproti předchozí právní úpravě komentovaný článek rozlišuje okruh „subjektů povinného zdravotního pojištění“ a „účastníků povinného zdravotního pojištění“.

V dřívějším zákoně Ruské federace ze dne 28. června 1991 N 1499-1 byly „občan, pojistitel, pojišťovací lékařská organizace, zdravotnické zařízení“ nazývány subjekty zdravotního pojištění (článek 2). Předpokládalo se, že subjekty jsou současně účastníky povinného nemocenského pojištění. Subjekty i účastníci povinného nemocenského pojištění se účastní vztahu povinného nemocenského pojištění a zároveň mají svou specifickou roli a své působnost.

Hlavními přímými aktéry CHI jsou subjekty. Možná, hlavní rozdíl předměty z účastníků je to? právní status subjekty jsou striktně vymezeny zákonem a jejich složení je povinné.

Přítomnost pojistitele, pojistníka a pojištěnce je „klasickým“ modelem každého povinné ručení.

Mezi účastníky OMS jsou uzavírány smlouvy o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění a smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče od OMS.

Zejména k pojištěné osoby klasifikovány jako pracující a nepracující občané Ruské federace.

Bylo stanoveno, že cizí občané a osoby bez státní příslušnosti trvale nebo dočasně pobývající v Rusku mají v systému MHI stejná práva a povinnosti jako občané Ruské federace.

Členové mohou být právnické osoby, vytvořený a fungující na základě platné legislativy a vykonávající „pomocné“ funkce v rámci CHI.

jediný pojistitel pojmenované v systému CHI Federální fond CHI(bod 3 1. části komentovaného článku).

Samostatnou působnost pojistitele vykonávají územní fondy povinného zdravotního pojištění a pojišťovací zdravotnické organizace, které mají postavení účastníků.

Pojistníci s OMS jsou:

- pro nepracující obyvatelstvo- výkonné orgány ustavujících subjektů Ruské federace;

- pro pracující obyvatelstvo zaměstnavatelů, mezi které patří

organizace,

fyzické osoby registrované jako jednotliví podnikatelé,

Notáři v soukromé praxi

Právníci

Jednotlivci, kteří uzavřeli pracovní smlouvy se zaměstnanci a platí odměny podle občanskoprávních smluv, z nichž se v souladu s právními předpisy Ruské federace účtují daně v části, která má být připsána do fondů povinného zdravotního pojištění.

Lékařské organizace jsou také plnohodnotnými účastníky systému CHI.

Mezi zdravotnická zařízení patří:

Zdravotní ústavy, výzkumné ústavy, léčebné ústavy, jiné instituce poskytující lékařskou péči;

Z čl. 9 zákona o povinném zdravotním pojištění vyplývá, že subjekty těchto vztahů jsou:

- pojištěné osoby;
- pojistitelé;
- Federální fond povinného zdravotního pojištění (FFOMS). Účastníky povinného ručení jsou:
- TFOMS;
- pojišťovací lékařské organizace;
- lékařské organizace. K základům ochrany zdraví občanů v Ruské federaci: federální zákon ze dne 21. listopadu 2011 N 323-FZ: komp. stav k 25. červnu 2012 // Sbírka zákonů Ruské federace. - 2011. - N 48. - Čl. 6724.

Pojištěnou osobou je fyzická osoba, na kterou se vztahuje povinné zdravotní pojištění. Zejména se jedná o ruské občany, cizince trvale nebo dočasně pobývající v Ruské federaci, osoby bez státní příslušnosti, jakož i osoby oprávněné k lékařské péči v souladu s federálním zákonem č. 45281 ze dne 19. února 1993 „O uprchlících“.

Práva a povinnosti pojištěných zakládá čl. 16 zákona o CHI. Tyto osoby tak mají nárok na bezplatnou lékařskou péči lékařských organizací v případě pojistné události na celém území Ruské federace ve výši stanovené základním programem povinného zdravotního pojištění (na území ustavující entity Ruské federace Federace - ve stanovené výši územní program povinné zdravotní pojištění). Mají také právo vybrat si organizaci zdravotního pojištění podáním žádosti způsobem stanoveným vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 28. února 2011 N 158n „O schválení pravidel pro povinné zdravotní pojištění“ (dále - Pravidla CHI), a výběr lékaře podáním žádosti adresované vedoucí zdravotnické organizace.

Pojištěnci mohou jednorázově vyměnit pojišťovací lékařskou organizaci kalendářní rok nejpozději do 1. listopadu, nebo v případě změny místa.

Pojištěnci jsou povinni:

- současnost, dárek povinné zdravotní pojištění při žádosti o lékařskou péči, s výjimkou případů neodkladné lékařské péče;
- předložit zdravotní pojišťovně osobně nebo prostřednictvím jejího zástupce žádost o výběr této organizace v souladu s pravidly povinného zdravotního pojištění;
- oznámit zdravotní pojišťovně změnu svého příjmení, jména, příjmení, bydliště do jednoho měsíce ode dne, kdy k těmto změnám došlo;
- provést výběr pojišťovací lékařské organizace v novém místě bydliště do jednoho měsíce v případě změny místa bydliště a nepřítomnosti pojišťovací lékařské organizace na novém místě, ve kterém byl občan dříve pojištěn.

V Čl. 11 zákona o povinném zdravotním pojištění říká, že mezi pojistitele patří:

1) osoby provádějící platby a jiné odměny jednotlivcům:
- - organizace;
- - jednotliví podnikatelé;
- - fyzické osoby, které nejsou uznávány jako individuální podnikatelé;
2) jednotliví podnikatelé zabývající se soukromou praxí, notáři, právníci. Putilo N.V. Legislativa zakládajících subjektů Ruské federace o zdravotní péči / N.V. Putilo // Časopis ruské právo. - 2002. - N 2. - S. 3234.

Pojistiteli nepracujících občanů jsou výkonné orgány ustavujících subjektů Ruské federace a dalších organizací určených vládou Ruské federace.

Protože mluvíme o zaměstnancích, označme to v tento případ pojištěncem bude zaměstnavatel, kterému zákon o povinném zdravotním pojištění rovněž stanoví práva a povinnosti. Zaměstnavatel se tak musí přihlásit a odhlásit pro účely povinného nemocenského pojištění, včas a v plné výši platit pojistné na povinné nemocenské pojištění.

Pojistitelem CHI je Federální fond povinného zdravotního pojištění v rámci realizace základního programu CHI (článek 12 zákona CHI).

O problémech nedostatečných právní úprava právní status(moci) Federální fond povinné zdravotní pojištění již bylo v literatuře řešeno.

O.V. Gutnikov nabízí popis fondů s vlastnostmi, které jsou vlastní takové organizační a právní formě právnické osoby:

- fondy jsou klasifikovány jako neziskové organizace, tzn. nemohou sledovat jako hlavní cíl své činnosti získávání zisku a jeho rozdělování mezi zakladatele;
- nadace nejsou členskými organizacemi;
- fondy mohou zakládat jak fyzické a (nebo) právnické osoby, tak veřejné subjekty;
- majetek fondu, nezbytný pro realizaci zákonem stanovených cílů fondu, je tvořen na úkor dobrovolných majetkových vkladů;
- nadace musí plnit sociální, charitativní, kulturní a jiné společensky užitečné účely;
- nadace je povinna jednat veřejně;
- fond lze zrušit a zvláštním způsobem změnit statut fondu.

Fond je ve skutečnosti souborem majetku, analogicky s fondy Peníze(Státní mimorozpočtové fondy (článek 13 Rozpočtového zákoníku Ruské federace)), což z tohoto pohledu neumožňuje takové formy plnění veřejných povinností posuzovat v rámci činnosti výkonné moci.

Podle H.V. Peshkova: „Federální fond povinného zdravotního pojištění (FFOMS) a jeho územní protějšky, nebo spíše jejich rozpočty, jsou nedílnou součástí rozpočtové zařízení moderní ruský stát". Suverneva A.I. Povinné zdravotní pojištění / A.I. Suverneva // Personální oddělení komerční organizace. - 2011. - N 11. - S. 41 - 50.

Obecně platí, že legislativa, používající termín "fond", často odkazuje na fond a chápe jej jako způsob akumulace peněžních prostředků pro použití předem. určité účely. Právní subjektivita v takovém mechanismu ustupuje do pozadí nebo se zcela ztrácí na pozadí značného počtu norem upravujících tvorbu sociálních fondů.

Podle současných ustavujících dokumentů je však Fond povinného zdravotního pojištění Ruské federace klasifikován zákonodárcem jako specializovaná finanční a úvěrová instituce.

Fond shromažďuje a spravuje fondy povinného zdravotního pojištění, k zajištění tvoří a používá rezervy finanční stabilita povinné zdravotní pojištění způsobem stanoveným oprávněným federálním výkonným orgánem (článek 8, článek 33).

Fond stanoví tiskopisy hlášení a stanoví postup vedení evidence a postup vedení evidence o poskytnuté zdravotní péči v rámci povinného zdravotního pojištění (odst. 5 odst. 8, čl. 33); vykonává kontrolu nad tím, jak subjekty povinného zdravotního pojištění a účastníci povinného zdravotního pojištění dodržují právní předpisy o povinném zdravotním pojištění a čerpání prostředků povinného zdravotního pojištění jimi, včetně provádění kontrol a auditů (odst. 7 odst. 8, článek 33) ; vykonává účetní funkce (vede registr pojišťovacích lékařských a zdravotnických organizací, odborníků na kvalitu lékařské péče, registr pojištěnců (odst. 9 - 12, odst. 8, článek 33)).

Pojišťovna zdravotní organizace - pojišťovací organizace, která má licenci v oboru pojišťovací činnosti, která vykonává určité pravomoci pojistitele v souladu s dohodou o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění, uzavřenou mezi územním fondem a pojišťovací lékařskou organizací. Tyto organizace nejsou oprávněny vykonávat jiné činnosti, s výjimkou činností pro povinné a dobrovolné zdravotní pojištění (článek 14 zákona o CHI). Uskov O.Yu. Právnické osoby veřejného práva: pojem a druhy / O.Yu. Uskov // Věstník ruského práva. - 2010. - N 6. - S. 101 - 111.

Organizace zdravotního pojištění se také ve své činnosti řídí smlouvou o poskytování a úhradě lékařské péče v rámci povinného zdravotního pojištění, uzavřenou mezi touto organizací a léčebný ústav.

Zdravotnická zařízení v oboru CHI zahrnují zdravotnická zařízení jakékoli organizační a právní formy, včetně fyzických osob podnikatelů, kteří mají právo vykonávat lékařskou činnost a jsou zahrnuti v rejstříku zdravotnických organizací. Do tohoto registru jsou zařazeni na základě oznámení zaslaného územnímu fondu CHI před 1. zářím roku předcházejícího roku, ve kterém má organizace v úmyslu působit (článek 15 zákona CHI).

Postup pro vedení, formu a seznam informací v rejstříku zdravotnických organizací stanoví Řád CHI.

Požadavky na zdravotní pojišťovny působící v oblasti CHI jsou stanoveny v Čl. 14 zákona o CHI.

Za prvé, pojišťovací lékařská organizace působící v oblasti povinného zdravotního pojištění je pojišťovací organizací, která má licenci vydanou federálním výkonným orgánem, který vykonává kontrolní a dozorové funkce v oblasti pojišťovacích činností. Dnes je toto tělo federální služba na finančních trzích.

Za druhé, zdravotnická pojišťovna vykonává určité pravomoci pojistitele v souladu se zákonem o povinném zdravotním pojištění a smlouvou o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění uzavřenou mezi územním fondem a zdravotnickou pojišťovnou.

Za třetí, zakladatelé (účastníci, akcionáři) a řídící orgány pojišťovací lékařské organizace nejsou oprávněny zahrnovat zaměstnance federální orgány výkonné orgány v oblasti zdravotnictví, výkonné orgány ustavujících subjektů Ruské federace v oblasti zdravotnictví, místní samosprávy pověřené řízením sektoru zdravotnictví, Federální fond a územní fondy, zdravotnické organizace poskytující lékařskou péči v rámci povinného zdravotního pojištění. Yampolskaya Ts.A. K teorii správní smlouvy (místo revize) / Ts.A. Yampolskaya // sovětský stát a správně. - 1966. - N 10. - S. 134-139.

Za čtvrté, pojišťovací zdravotnické organizace nejsou oprávněny vykonávat jiné činnosti, s výjimkou činností pro povinné a dobrovolné zdravotní pojištění.

Lékařské pojišťovací organizace jsou povinny vést oddělené záznamy vlastní prostředky a fondy povinného zdravotního pojištění určené k úhradě lékařské péče.

své činnosti v oboru pojištění CHI zdravotnické organizace provádějí na základě smlouvy o finančním zajištění povinného zdravotního pojištění a smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče v rámci povinného zdravotního pojištění, uzavřené mezi pojišťovací zdravotnickou organizací a zdravotnickou organizací. . Putilo N.V. Legislativa Ruské federace o ochraně zdraví občanů: na pokraji změn / N.V. Putilo // Věstník ruského práva. - 2010. - N 10. - S. 19-22.

Pojišťovna je zařazena do rejstříku pojišťovacích zdravotnických organizací působících v oblasti povinného zdravotního pojištění na základě jím zaslaného oznámení územnímu fondu do 1. září roku předcházejícího roku, ve kterém má zdravotnická pojišťovna v úmyslu působit v oblasti povinného zdravotního pojištění. Postup při vedení, forma a seznam údajů v rejstříku zdravotních pojišťoven jsou stanoveny pravidly povinného zdravotního pojištění.

Jednotný rejstřík pojišťovacích zdravotnických organizací působících v oblasti povinného zdravotního pojištění vede Spolkový fond a územní fond vede rejstřík pojišťovacích zdravotnických organizací působících v oblasti povinného zdravotního pojištění na území ustavující osoby Ruská Federace.

Podle části 11 zákona o povinném zdravotním pojištění, v případě neexistence pojišťovacích zdravotnických organizací zahrnutých do rejstříku pojišťovacích zdravotnických organizací na území ustavujících subjektů Ruské federace, vykonává jejich pravomoci územní fond.

V praxi v některých regionech Ruska, kde neexistují žádné pojišťovací lékařské organizace, fondy povinného zdravotního pojištění ve skutečnosti vykonávají funkce pojistitele pro povinné zdravotní pojištění. Ukazuje se tedy, že funkce pojistitele vykonává nezisková organizace. Při této příležitosti prezidium nejvyšší Rozhodčí soud Ruská federace ve svém výnosu ze dne 2. března 2004 N 13400/03 ve věci N A75-826-A / 03 dospěla k závěru, že přidělení do fondu funkcí pro povinné zdravotní pojištění, pokud jsou v okrese pojišťovny lékařské společnosti s příslušnými licencemi... omezuje přístup pojišťovacích organizací na trh pojišťovacích služeb.

Subjekty Ruské federace pro provádění státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění na územích subjektů vytvářejí nezisková organizace- Územní fondy CHI.

Územní fondy jsou neziskové organizace vytvořené subjekty Ruské federace. Uplatňují pravomoci pojistitele ve smyslu dodatečných objemů pojistného krytí stanovených základním programem CHI. K výkonu své působnosti mohou nadace zřizovat pobočky a zastupitelské úřady.

Mezi účastníky povinného nemocenského pojištění jsou územní fondy. Lebedinets O.N. Perspektivy a problémy vývoje legislativy v pojišťovnictví občanskoprávní odpovědnost zdravotnické organizace / O.N. Lebedinets // Sociální a důchodové právo. - 2009. - N 1. - S. 41-46.

Územní fondy působí jako samostatné právnické osoby – neziskové organizace. Původně byly vytvořeny v každém ze zakládajících subjektů Ruské federace za účelem provádění státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění jako nedílné součásti státu. sociální pojištění.

Územní fondy vykonávají některé pravomoci pojistitele při realizaci územních programů povinného zdravotního pojištění v rámci základního programu povinného zdravotního pojištění. Hlavní pravomocí fondů je akumulovat

Je třeba poznamenat, že výše uvedený seznam výjimek není vyčerpávající.

Vyřazení zdravotnických organizací z rejstříku zdravotnických organizací ve výše uvedených případech TFOMS vyrobí do jednoho dne ode dne obdržení uvedených informací.

Právním základem pro provádění činností v oblasti povinného zdravotního pojištění zdravotnickými organizacemi je dohoda o poskytování a úhradě lékařské péče v rámci povinného zdravotního pojištění. Smlouvu uzavírá pojišťovací zdravotnická organizace podílející se na realizaci územního programu povinného zdravotního pojištění.

Po dobu trvání smlouvy není zdravotnická organizace oprávněna odmítnout poskytnutí zdravotní péče pojištěncům v souladu s územním programem povinného zdravotního pojištění. Taková podmínka je zpravidla obsažena v textu samotné smlouvy. Vorobieva L.V., Savina L.V., Shashkova O.V. Komentář k federální zákon ze dne 29. listopadu 2010 N 326-FZ "O povinném zdravotním pojištění v Ruské federaci" (položka po článku) / ed. L.V. Vorobieva [ Elektronický zdroj]. - M.: Připraveno pro "ConsultantPlus", 2011.

Předměty povinného zdravotního pojištění jsou:

1) pojištěné osoby;

2) pojistníci;

3) Federální fond.

Účastníky povinného zdravotního pojištění jsou:

1) územní fondy;

2) pojišťovací lékařské organizace;

3) lékařské organizace.

Hlavními subjekty CHI jsou pojištěnci, pojistníci a pojistitelé. CHI platí pro celou populaci, ale v závislosti na sociálním postavení pojištěnců se liší i pojistníci. Zaměstnavatelé tedy vystupují jako pojistitelé zaměstnanců. Samostatně výdělečně činní občané jsou jak pojistitelé, tak pojištěnci, ve vztahu k nepracujícímu obyvatelstvu budou pojistiteli výkonné orgány ustavující entity Ruské federace nebo místní samosprávy, které jsou odpovědné za placení pojistného.

V souladu se zákonem vystupují zdravotní pojišťovny jako pojistitel. Kromě smlouvy MHI uzavřené s pojistiteli musí uzavřít smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní služby pojištěnému kontingentu a zajistit realizaci práv občanů na lékařskou péči v systému povinného zdravotního pojištění. Pojišťovací organizace jsou komerční organizace jakékoli organizační a právní formy. V souladu s Nařízením o nich, schváleným výnosem Rady ministrů vlády Ruské federace ze dne 11. října 1993, jsou povinni vykonávat činnost CHI na nekomerčním základě.

Prostředky přijaté z Fondu povinného zdravotního pojištění slouží k úhradě lékařských výkonů, nákladů na podnikání v rámci povinného zdravotního pojištění, tvorby rezerv a odměňování zaměstnanců. Příjmy pojišťovací organizace tvoří prostředky naspořené na vedení případu CHI. Ukazuje se, že pojišťovací organizace, jejímž hlavním úkolem je kontrolovat objem a kvalitu lékařských služeb, má přímý zájem na tom, že tyto služby jsou nekvalitní, což jí dává právo odmítnout platbu za služby nebo ji snížit .

Zároveň je třeba zdůraznit, že pojišťovací organizace, která je komerční, spravuje prostředky povinného zdravotního pojištění. Dochází ke komercializaci státní funkce. To je v rozporu s čl. 6 spolkového zákona o základech povinného sociálního pojištění, který stanoví, že jako pojistitel mohou v tomto systému vystupovat pouze neziskové organizace.

Není náhodou, že mnoho subjektů Ruské federace opustilo model pojištění organizace CHI v nichž jsou pojistiteli pouze organizace zdravotního pojištění. Mnoho subjektů Federace tedy používá smíšený model, ve které jsou pojistitelé a pojišťovny a fondy CHI. V 16 krajích se používá „akciový“ model, fondy fungují jako pojistitelé a pojišťovny jsou zapojeny pouze do systému dobrovolného zdravotního pojištění. „Podmíněný“ nebo „nulový“ model CHI existoval v roce 1995 v 18 subjektech Federace. Finanční prostředky vybrané fondy byly převedeny na zdravotní úřady.

Odborníci považují za nejúčinnější druhý, smíšený model, ve kterém se 98,6 % prostředků CHI dostalo k poskytovateli služeb. Prostředky CHI byly poskytnuty s funkcemi pojistitele pro přechodné období, ale, jak je z výše uvedených údajů patrné, mají zájem na udržení svých pravomocí a jejich rozšíření. Ve většině zemí, které používají pojistný model organizace zdravotní péče, je povinné zdravotní pojištění prováděno státními nebo kvazistátními strukturami, jako jsou naše fondy.

Pokud se budeme doslovně řídit federálním zákonem o základech povinného sociálního pojištění (články 6, 11, 21 atd.), fungují fondy v systému CHI jako pojistitelé.

Za prvé, pouze neziskové organizace mohou vystupovat jako pojistitelé, mezi které patří i mimorozpočtové sociální fondy, včetně fondů CHI. Za druhé, je to kompetence fondů, která zahrnuje vytvoření pojistného fondu, výběr pojistného nepracující populace, evidence pojistníků a vedení jejich evidence atd. Do působnosti pojišťovacích organizací náleží pouze taková pravomoc pojistitele, jako je včasné vyplacení pojistného krytí.

Přesněji řečeno, v systému CHI pojišťovny hradí služby poskytované pojištěncům zdravotnickými zařízeními, správnější je tedy říci, že pojistné krytí v přírodní forma poskytované zdravotnickými zařízeními v souladu se smlouvami, které s nimi pojišťovací organizace uzavřely.

V systému CHI existuje situace, kdy jsou pravomoci pojistitele rozděleny mezi fondy a pojišťovací organizace, jakýsi „dualismus pojistitele“ a funkce přímého zajištění bezpečnosti vykonávají zdravotnické instituce.

Pojišťovací lékařská organizace provádí následující:

Provádí platby a hradí lékařské služby zdravotnických zařízení,

Implementuje přímou kontrolu nad hlasitostí a kvalitou zdravotní péče,

chránit práva a zájmy svých klientů,

Zajišťuje vystavování a účtování pojistných smluv

Vztah mezi pojištěným a pojišťovací lékařskou organizací je realizován prostřednictvím pojistného. U povinného zdravotního pojištění jsou stanoveny jako sazby plateb v částkách, které pokrývají náklady na realizaci programů povinného zdravotního pojištění a zajišťují ziskový provoz HMO.

Povinné zdravotní pojištění je založeno na systému smluv mezi subjekty pojištění odrážejícími práva, povinnosti a odpovědnost smluvních stran. Pacient má možnost zvolit si pro své zájmy nezávislého obhájce při poskytování lékařské péče.

Každému pojištěnému nebo pojistníkovi je v souladu s postupem stanoveným v dohodě o povinném zdravotním pojištění vystaveno zdravotní pojišťovnou s pojištěním lékařská politika povinné zdravotní pojištění. Na území Ruské federace existuje pojistka povinného zdravotního pojištění jednoho vzorku.

Předmětem zdravotního pojištění je pojistné riziko spojené s náklady na poskytnutí lékařských a diagnostických služeb v případě pojistné události.

Zdravotní ústavy

Zdravotní péči v systému povinného zdravotního pojištění mohou poskytovat zdravotnická zařízení jakákoli forma vlastnictví s příslušnými licencemi. Zdravotní ústavy, výzkumné a léčebné ústavy, další instituce poskytující lékařskou péči, jakož i osoby zabývající se zdravotnickou činností, a to jak jednotlivě, tak kolektivně, a mající oprávnění k tento druhčinnostmi jsou zdravotnická zařízení v systému zdravotního pojištění.

Vztahy mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou jsou budovány na základě smlouvy o poskytování léčebně preventivní péče (lékařských služeb).

Zdravotnická zařízení spolu s pojistiteli odpovídají za objem a kvalitu poskytnutých zdravotních služeb, za odmítnutí poskytnutí zdravotní péče pojištěnému. V případě porušení smluvních podmínek zdravotnickým zařízením má zdravotnická pojišťovna právo na částečné nebo úplné neuhrazení nákladů na poskytování zdravotních služeb.

Smlouva o zdravotním pojištění, která se uzavírá mezi pojištěným a pojistitelem, musí obsahovat:

jména stran;

doba trvání smlouvy;

počet pojištěných osob;

výši, podmínky a postup pro placení pojistného;

· seznam zdravotnických služeb odpovídajících programům povinného nebo dobrovolného zdravotního pojištění;

· práva, povinnosti, odpovědnost stran a další podmínky, které nejsou v rozporu s právními předpisy Ruské federace.

Smlouva o zdravotním pojištění se považuje za uzavřenou okamžikem zaplacení První pojištění Prémium nestanoví-li podmínky smlouvy jinak.