Organizace personalizovaného účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění. Předkládání návrhů zákonů Státní dumě Personalizované účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění

SCHVÁLENÝ

nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruská Federace ze dne 25. ledna 2011

Objednat

personalizované účetnictví

v oblasti povinného zdravotní pojištění

jáObecná ustanovení

1. Současná objednávka stanovuje pravidla pro vedení personalizované evidence informací o každém pojištěnci v oblasti povinného zdravotního pojištění, včetně:

1) organizace personalizovaného účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění;

2) vedení jednotný rejstřík pojištěné osoby;

3) udržování personalizovaného záznamu informací o zdravotní péče poskytované pojištěným osobám;

4) technologie výměny informací při vedení personalizovaných záznamů v oblasti povinného zdravotního pojištění.

2. Cíle personalizovaného účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění jsou:

1) vytvoření podmínek pro zajištění záruk práv pojištěnců na bezplatné poskytování zdravotní péče odpovídající kvality a objemu v rámci základních a územních programů povinného zdravotního pojištění;

2) vytvoření podmínek pro výkon kontroly využívání prostředků povinného zdravotního pojištění;

3) stanovení potřeby objemu lékařské péče pro vytvoření základních a územních programů povinného zdravotního pojištění.

II. Organizace personalizovaného účetnictví

3. Personalizované účtování informací o pojištěncích je vedeno formou jednotného registru pojištěnců, který je kombinací jeho centrálního a regionálního segmentu a zahrnuje sběr, zpracování, přenos a uchovávání následujících informací o pojištěncích :

1) příjmení, jméno, patronymie;

3) datum narození;

4) místo narození;

5) občanství;

6) údaje o průkazu totožnosti;

7) místo bydliště;

8) místo registrace;

9) datum registrace;

10) pojistné číslo individuálního osobního účtu (SNILS), přijaté v souladu s právními předpisy Ruské federace o individuálním (personalizovaném) účetnictví v systému povinného důchodové pojištění;

11) číslo povinného zdravotního pojištění pojištěné osoby;

12) údaje o zdravotní pojišťovně zvolené pojištěnou osobou;

13) datum registrace jako pojištěnce;

14) status pojištěnce (pracující, nepracující).

4. Personalizované účtování informací o lékařské péči poskytované pojištěncům zahrnuje shromažďování, zpracování, přenos a uchovávání následujících informací:

1) číslo povinného zdravotního pojištění pojištěné osoby;

2) lékařská organizace která poskytovala příslušné služby;

3) druhy poskytované lékařské péče;

4) podmínky pro poskytování lékařské péče;

5) načasování poskytování lékařské péče;

6) objem poskytnuté lékařské péče;

7) náklady na poskytnutou lékařskou péči;

8) diagnostika;

9) profil lékařské péče;

10) lékařské služby poskytované pojištěnci a užívané léky;

11) aplikované lékařské a ekonomické standardy;

12) specialita zdravotnický pracovník kdo poskytl lékařskou pomoc;

13) výsledek žádosti o lékařskou péči;

14) výsledky kontroly objemů, termínů, kvality a podmínek poskytování lékařské péče.

5. Informace o pojištěnci a zdravotní péči, která je mu poskytnuta, mohou být poskytovány jak ve formě dokumentů v písemné, tak i v elektronické podobě, při dodržení záruk jejich spolehlivosti (pravosti), ochrany před neoprávněným přístupem a zkreslením v souladu se zákonem č. požadavky stanovené právními předpisy Ruské federace na ochranu osobních údajů. V tomto případě je právní moc předložených dokumentů potvrzena elektronicky digitální podpis v souladu s právními předpisy Ruské federace. Rozhodnutí o možnosti prezentace informací v elektronické podobě přijímají společně účastníci výměny informací.

6. Pojišťovně zdravotnické organizace a zdravotnické organizace uchovávají kopie listinných dokumentů a elektronické archivy obsahující personalizované informace o pojištěncích a jim poskytnuté lékařské péči, předávané územnímu fondu povinného zdravotního pojištění (dále jen územní fond) pro personalizované účetnictví, v souladu s pravidly pro organizování záležitostí státního archivnictví.

7. Po uplynutí doby stanovené pro uchovávání kopií dokumentů na papírových a elektronických médiích v pojišťovací lékařské organizaci podléhají zničení v souladu s právními předpisy Ruské federace na základě zákona o jejich zničení, schváleného vedoucím pojišťovací lékařské organizace.

8. Informace o pojištěnci a zdravotní péči, která je mu poskytnuta, jsou klasifikovány jako informace s omezeným přístupem a podléhají ochraně v souladu s právními předpisy Ruské federace.

III. Vedení regionálního segmentu jednotné evidence pojištěnců

9. Do jednotné evidence pojištěnců se zapisují údaje o každém pojištěnci uvedené v odst. 3 tohoto řádu.

10. Vedení regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců provádí územní fond na základě informací o pojištěncích poskytnutých zdravotnickou pojišťovnou.

11. Pojišťovna lékařská organizace a územní fond příkazy určují zaměstnance přijaté k práci s regionálním segmentem jednotného registru pojištěnců a splňují požadavky právních předpisů Ruské federace o ochraně osobních údajů.

12. Při zadávání údajů o pojištěnci do regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců zdravotnická pojišťovna zajišťuje spolehlivost a správnost zadávaných údajů a provádí kontroly, aby v regionálním segmentu jednotného registru nevznikaly duplicitní záznamy. registr pojištěnců:

1) za přítomnost opakování podle příjmení, jména, patronyma, data a místa narození;

2) na přítomnost opakování podle dokladu totožnosti;

3) správnost pohlaví pojištěného;

4) za přítomnost opakování podle data narození a adresy registrace v místě bydliště;

5) za přítomnost opakování příjmení, jména a patronyma a adresy registrace v místě bydliště;

6) za přítomnost opakování podle čísla pojištění jednotlivce osobní účet(SNILS).

13. Za účelem aktualizace regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců a vkládání údajů o pojištěncích do něj zdravotnická pojišťovna generuje a předává informační soubory se změnami údajů o pojištěncích podle odst. 3 tohoto zákona. Postup (dále jen spisy se změnami) do územního fondu podle potřeby, nejméně však 1x denně, dojde-li ke změnám údajů o pojištěncích, v souladu s dohodou o finanční podpora povinné zdravotní pojištění.

14. Územní fond poskytuje nepřetržitý režim pro příjem a zpracování souborů se změnami přijatými od pojišťovacích lékařských organizací.

15. Při zpracování souborů se změnami v územním fondu se provádí formátově logická kontrola dat, identifikují se záznamy pro regionální segment jednotné evidence pojištěnců a zapisují se informace o pojištěncích.

16. Po zpracování souborů se změnami v územním fondu se vygenerují soubory potvrzení a/nebo zamítnutí změn, které se zasílají příslušným zdravotním pojišťovnám k opravě informací o pojištěncích.

17. Územní orgán Penzijního fondu Ruské federace čtvrtletně, nejpozději do 15. dne druhého měsíce následujícího po vykazovaném období, stanoví v souladu s Dohodou o výměně informací mezi důchodový fond Ruské federace a Federálního fondu povinného zdravotního pojištění příslušnému územnímu fondu informace o pracujících pojištěncích pro jejich zařazení do regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců.

18. Územní fond měsíčně na základě informací o státní registraceúmrtí, poskytované matričními úřady v souladu s článkem 12 federálního zákona ze dne 1. 1. 01. "O aktech občanského stavu" (Sobranie zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 1997, č. 47, položka 5340; 2001, č. 44, položka 4149; 2003, č. 17, položka 1553; č. 50, položka 20855; 51, článek 6154; 2010, č. 15, článek 1748), aktualizuje regionální segment jednotného registru pojištěnců, informuje pojišťovací zdravotnické organizace na území subjektu Ruské federace a zasílá informační soubory s informacemi o stavu registrace úmrtí na území subjektu Ruské federace pro osoby, jejichž informace nejsou k dispozici v regionálním segmentu jednotného registru pojištěnců, Federálnímu fondu povinného zdravotního pojištění (dále jen Federální fond) k aktualizaci centrální segment jednotné evidence pojištěnců.

19. Územní fond čtvrtletně aktualizuje krajský segment jednotné evidence pojištěnců na základě informací o pracujících pojištěncích a zasílá informační soubory s informacemi o pracujících pojištěncích, o kterých informace nejsou dostupné v krajském segmentu jednotné evidence pojištěnců. pojištěnců, Spolkovému fondu aktualizovat centrální segment jednotné evidence pojištěnců.

20. Pojištěnec za nepracující občany poskytuje měsíčně, nejpozději do 5. dne každého měsíce, příslušnému územnímu fondu informace o nepracujících pojištěncích, uvedené v odst. 1 až 10, odst. 3 tohoto řádu v souladu s dohodami o výměně informací mezi územními fondy a pojistníky pro nepracující občany v ustavujících subjektech Ruské federace a ve formě schválené Federálním fondem a Penzijním fondem Ruské federace.

21. Územní fond aktualizuje regionální segment jednotného registru pojištěnců na základě informací obdržených od Spolkového fondu z centrálního segmentu jednotného registru pojištěnců.

22. V případě porušení podmínek stanovených smlouvou o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění pro poskytování údajů o pojištěncích, jakož i informace o změnách těchto údajů, je zdravotnická pojišťovna povinna uhradit územnímu fondu na náklady vlastní prostředky pokutu ve výši stanovené v části 10 článku 38 federálního zákona ze dne 29. listopadu 2010 „o povinném zdravotním pojištění v Ruské federaci“ (dále jen - federální zákon„O povinném zdravotním pojištění v Ruské federaci“).

23. Územní fond vykonává obecnou kontrolu nad regionálním segmentem jednotné evidence pojištěnců. V případě zjištění chyb a nesrovnalostí zašle územní fond příslušné informace zdravotní pojišťovně s uvedením seznamu nesrovnalostí a načasování jejich nápravy.

IV. Vedení centrálního segmentu jednotné evidence pojištěnců

24. Při provádění změn v regionálním segmentu jednotné evidence pojištěnců generuje územní fond soubory se změnami, které jsou zasílány Spolkovému fondu k aktualizaci centrálního segmentu jednotné evidence pojištěnců podle potřeby, nejméně však jednou den, dojde-li ke změnám v údajích o tvářích pojištěnců.

Změněné soubory obsahují všechny nově zadané a změněné údaje o pojištěncích od posledního podání.

25. Federální nadace poskytuje nepřetržitý režim pro příjem a zpracování souborů se změnami z územních fondů.

26. Při zpracování spisů se změnami je zajištěno, že pojištěnec má dříve vystavené platné povinné zdravotní pojištění jednotný vzor v centrálním segmentu jednotné evidence pojištěnců.

27. V centrálním segmentu jednotné evidence pojištěnců jsou zpracovávány informační soubory s informacemi o státní evidenci úmrtí a informacemi o stavu pojištěnců (pracující, nepracující), zasílané územními fondy osobám, jejichž informace jsou nejsou ve svých regionálních segmentech k dispozici jednotného registru pojištěnců, jehož výsledky jsou zasílány do územních fondů v místě pojištění.

28. Spolkový fond vede centrální segment jednotné evidence pojištěnců, zajišťuje všeobecnou kontrolu nad aktualizací a používáním jednotné evidence pojištěnců.

29. Výměna údajů mezi pojišťovacími lékařskými organizacemi, územními fondy a Spolkovým fondem za účelem vedení personalizovaných záznamů informací o pojištěncích se provádí v v elektronické podobě oddaným popř otevřené kanály komunikace, včetně internetu, pomocí elektronického digitálního podpisu v souladu s požadavky na ochranu osobních údajů stanovenými právními předpisy Ruské federace.

V. Postup při vedení personalizovaných záznamů informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům

30. Personalizovanou evidenci informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům vedou elektronicky zdravotnické organizace a pojišťovací zdravotnické organizace působící v systému povinného zdravotního pojištění a územní fondy.

31. Lékařská organizace, pojišťovací lékařská organizace a územní fond nařízením určují zaměstnance, kteří mohou pracovat s personalizovanými záznamy o lékařské péči poskytnuté pojištěncům a zajišťují jejich důvěrnost v souladu s požadavky právních předpisů Ruské federace o ochrany osobních údajů.

32. Zdravotnické organizace poskytují územnímu fondu informace o zdravotní péči poskytované pojištěncům podle odst. 1 až 13 odst. 4 tohoto řádu.

33. Územní fond do dvou pracovních dnů na základě regionálního segmentu jednotné evidence pojištěnců provádí automatizované zpracování informací získaných od zdravotnických organizací o zdravotní péči poskytované pojištěncům.

34. Ve fázi automatizovaného zpracování personalizované evidence zdravotní péče poskytnuté pojištěncům se v územním fondu provádí:

1) identifikace pojištěnce podle regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců, určení zdravotní pojišťovny odpovědné za úhradu účtu;

2) identifikace pojištěnců, kterým byla poskytnuta lékařská péče mimo území pojištění, a určení jejich území pojištění;

3) zasílání výsledků získaných v souladu s pododstavci 1 a 2 tohoto odstavce v elektronické podobě zdravotnické organizaci, která pojištěncům poskytla zdravotní péči.

35. Zdravotnická organizace na základě výsledků automatizovaného zpracování informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům, prováděného podle odst. 34 tohoto řádu, je předkládá zdravotnickým pojišťovacím organizacím ve výši a termínech stanovených smlouvou o poskytování zdravotní péče. poskytování a úhrada lékařské péče na povinné zdravotní pojištění.

36. Po sledování objemů, termínů, kvality a podmínek pro poskytování lékařské péče v souladu s článkem 40 federálního zákona „o povinném zdravotním pojištění v Ruské federaci“ jsou informace uvedené v odstavci 4 tohoto postupu předávány v formu včasných informačních souborů pojišťovací lékařské organizace lékařským organizacím a územnímu fondu, stanovené smlouvou o finančním zabezpečení povinného zdravotního pojištění.

37. V případě potíží s určením území pojištění osoby, které byla poskytnuta zdravotní péče mimo území pojištění, vygeneruje územní fond elektronickou žádost do centrálního segmentu jednotného registru pojištěnců, kde je provedena kontrola. provede do 5 pracovních dnů a vygeneruje se odpověď s uvedením identifikovaného území pojištění a aktuálního čísla pojistky pojištěné osoby.

38. Výměna údajů mezi lékařskými organizacemi, pojišťovacími lékařskými organizacemi, územními fondy a Spolkovým fondem za účelem vedení personalizovaných záznamů informací o lékařské péči poskytované pojištěncům se provádí elektronicky prostřednictvím vyhrazených nebo otevřených komunikačních kanálů, včetně internetu , používající elektronické digitální podpisy v souladu s požadavky stanovenými právními předpisy Ruské federace na ochranu osobních údajů.

Soudní praxe a legislativa - Příkaz Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 25. ledna 2011 N 29n (ve znění ze dne 15. ledna 2019) O schválení Postupu pro vedení personalizovaných záznamů v oblasti povinného zdravotního pojištění

Předkládání registru faktur za úhradu lékařské péče poskytnuté pojištěncům mimo subjekt Ruské federace, na jejímž území bylo vystaveno povinné zdravotní pojištění, se provádí v elektronické podobě v souladu s nařízením ministerstva Zdraví a sociální rozvoj Ruské federace ze dne 25. ledna 2011 N 29n „O schválení postupu pro vedení personalizovaných záznamů v oblasti povinného zdravotního pojištění“ (registrováno Ministerstvem spravedlnosti Ruské federace dne 8. února 2011, registrace N 19742) .

Článek 43. Personalizovaná registrace v oblasti povinného zdravotního pojištění

1. Personalizované účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění (dále jen personalizované účetnictví) - organizování a vedení záznamů informací o každém pojištěnci za účelem uplatnění práv občanů na bezplatnou lékařskou péči v rámci programů povinného zdravotního pojištění .

2. Účely personalizovaného účetnictví jsou:

3. Personalizované účetnictví, sběr, zpracování, přenos a uchovávání informací provádějí Federální fond a územní fondy, Penzijní fond Ruské federace a jeho územní orgány, organizace zdravotního pojištění, zdravotnické organizace a pojistitelé pro nepracující občany. v souladu s pravomocemi stanovenými tímto federálním zákonem.

4. Pro účely personalizovaného účetnictví provádějí Federální fond a územní fondy informační interakci s pojistiteli pro nepracující občany, s Penzijním fondem Ruské federace a jeho územními orgány, lékařskými organizacemi, organizacemi zdravotního pojištění a dalšími organizacemi v v souladu s tímto federálním zákonem.

5. Postup vedení personalizovaných záznamů stanoví oprávněná osoba federální orgán vykonna moc.

Personalizované účtování informací o pojištěncích je veden ve formě jednotného registru pojištěnců, který je kombinací jeho centrálního a regionálního segmentu a zahrnuje shromažďování, zpracování, předávání a uchovávání některých informací o pojištěncích.

Seznam informací obsažených v rejstřících je obsažen v čl. 44 zákona a je také duplikován v nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 25. ledna 2011 č. 29n „O schválení postupu pro vedení osobních záznamů v oblasti povinného zdravotního pojištění“ . Zavedený pořádek definuje pravidla pro vedení personalizované evidence informací o každém pojištěnci v oblasti povinného zdravotního pojištění. Zejména organizace personalizovaného účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění; vedení jednotné evidence pojištěnců; vedení personalizované evidence informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům a technologie výměny informací při vedení personalizované evidence v oblasti povinného zdravotního pojištění.

Organizace personalizovaného účetnictví ve vztahu k důchodovému pojištění vyžadovala přijetí zvláštního rozsáhlého federálního zákona ze dne 1. dubna 1996 č. 27-ФЗ „O individuálním (personalizovaném) účetnictví v systému povinného důchodového pojištění“. V oblasti povinného zdravotního pojištění takový zákon přijat nebyl a příslušné právní vztahy jsou upraveny podzákonnými normami.

Federální fond povinného zdravotního pojištění schválil obecné zásady pro výstavbu a provoz informační systémy a postup pro interakci informací v oblasti povinného zdravotního pojištění (Nařízení MZLU ze dne 7. 4. 2011 č. 79). Za účelem stanovení jednotných požadavků a pravidel pro interakci informací uplatňovaných účastníky a subjekty systému povinného zdravotního pojištění na území Ruské federace byly schváleny:

Obecné požadavky na budování a fungování informačních systémů v oblasti povinného zdravotního pojištění;

Požadavky na regionální informační systém povinného zdravotního pojištění;

Obecné požadavky na informační systém územního fondu povinného zdravotního pojištění;

Požadavky na subsystém vedení regionálního segmentu Jednotného registru pojištěnců;

Požadavky na subsystém pro vedení personalizovaných záznamů o lékařské péči poskytnuté pojištěncům v oblasti povinného zdravotního pojištění;

Požadavky na subsystém informování občanů (oficiální stránky územního fondu povinného zdravotního pojištění na internetu);

Obecné požadavky na informační systém pojišťovací zdravotnické organizace;

Požadavky na subsystém personalizovaného účtování informací o pojištěncích;

Požadavky na subsystém personalizovaného účtování lékařské péče poskytované pojištěncům v oblasti povinného zdravotního pojištění;

Požadavky na subsystém informování občanů (oficiální stránky zdravotní pojišťovny na internetu);

Obecné požadavky na informační systém zdravotnické organizace; požadavky na subsystém personalizovaného účtování lékařské péče poskytované pojištěncům v oblasti povinného zdravotního pojištění.

Aby byla zajištěna informační interakce mezi Federálním fondem a územními fondy, pojistiteli pro nepracující občany, s Penzijním fondem Ruské federace a jeho územními orgány, lékařskými organizacemi, pojišťovacími lékařskými organizacemi a dalšími organizacemi, byly uzavřeny následující dohody: :

– Dohoda o výměně informací mezi Penzijním fondem Ruské federace a Federálním fondem povinného zdravotního pojištění ze dne 31. prosince 2010, Penzijní fond RF č. AD-30-32/09sog, FOMS č. 6547/20-1264;

– Smlouva o výměně informací mezi Penzijním fondem Ruské federace a Federálním fondem povinného zdravotního pojištění ze dne 31. ledna 2011, Penzijní fond RF č. AD-08-33/03sog, FOMS č. 558/91-i265.

Plně právní základ pro informační interakci mezi těmito orgány tedy dosud nebyl vytvořen a bude vytvořen v budoucnu.

Účely personalizovaného účetnictví podle zákona jsou:

1) vytvoření podmínek pro zajištění záruk práv pojištěnců na bezplatnou lékařskou péči odpovídající kvality a v odpovídajícím objemu v rámci programů povinného zdravotního pojištění;

2) vytvoření podmínek pro výkon kontroly využívání prostředků povinného zdravotního pojištění;

3) stanovení potřeby objemu lékařské péče za účelem rozvoje programů povinného zdravotního pojištění.

Personalizované účetní údaje totiž umožní jednoznačně identifikovat občana, určit objem a kvalitu lékařské péče, která je mu poskytnuta, ale pouze v rámci povinného zdravotního pojištění, tedy bezplatně poskytnutého v rámci zákl. a územní programy; poskytne přesnější předpověď

určit potřeby lékařské péče, určit nutné náklady.

Analýza personalizovaných účetních údajů je jednou z podmínek pro organizaci kontroly kvality poskytované lékařské péče, a tedy i využívání prostředků povinného zdravotního pojištění, které v případě nekvalitní lékařské péče: porušení objemu, načasování, kvality a podmínek lékařské péče, podléhají odečtu z objemových prostředků poskytnutých na úhradu lékařské péče poskytované zdravotnickými organizacemi, nebo podléhají vracení pojišťovací zdravotnické organizaci v souladu se smlouvou o poskytování a úhradě lékařské péče dle povinné zdravotní pojištění, výčet důvodů pro odmítnutí úhrady lékařské péče nebo snížení úhrady zdravotní péče.

článek 44

1. V oblasti povinného zdravotního pojištění je vedena personalizovaná evidence informací o pojištěncích a personalizovaná evidence informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům.

2. Při vedení personalizované evidence informací o pojištěncích jsou shromažďovány, zpracovávány, předávány a uchovávány následující informace o pojištěncích:

1) příjmení, jméno, patronymie;

3) datum narození;

4) místo narození;

5) občanství;

6) údaje o průkazu totožnosti;

7) místo bydliště;

8) místo registrace;

9) datum registrace;

10) číslo pojištění individuálního osobního účtu (SNILS), přijaté v souladu s právními předpisy Ruské federace o individuální (personalizované) registraci v systému povinného důchodového pojištění;

12) údaje o zdravotní pojišťovně zvolené pojištěnou osobou;

13) datum registrace jako pojištěnce;

14) status pojištěnce (pracující, nepracující).

3. Personalizované účtování informací o pojištěncích je vedeno formou jednotného registru pojištěnců, který je kombinací jeho centrálního a regionálního segmentu obsahujícího informace o pojištěncích.

4. Při vedení personalizované evidence informací o lékařské péči poskytnuté pojištěncům jsou shromažďovány, zpracovávány, předávány a uchovávány následující informace:

1) číslo povinného zdravotního pojištění pojištěné osoby;

8) diagnostika;

11) aplikované lékařské a ekonomické standardy;

5. Informace o pojištěnci a o zdravotní péči, která je mu poskytnuta, lze poskytnout ve formě dokumentů v písemné i elektronické podobě, pokud je zaručena jejich spolehlivost (pravost), ochrana před neoprávněným přístupem a zkreslením. V tomto případě je právní moc předložených dokumentů potvrzena elektronickým digitálním podpisem v souladu s právními předpisy Ruské federace. O možnosti poskytování informací v elektronické podobě rozhodují účastníci výměny informací společně.

6. Informace o pojištěnci a lékařské péči, která je mu poskytnuta, se vztahují k informacím s omezeným přístupem a podléhají ochraně v souladu s právními předpisy Ruské federace.

Vedení regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců provádí územní fond na základě informací o pojištěncích poskytnutých zdravotnickou pojišťovnou.

Ve fázi automatizovaného zpracování personalizované evidence zdravotní péče poskytnuté pojištěncům se v územním fondu provádí:

1) identifikace pojištěnce podle regionálního segmentu jednotného registru pojištěnců, určení zdravotní pojišťovny odpovědné za úhradu účtu;

2) identifikace pojištěnců, kterým byla poskytnuta lékařská péče mimo území pojištění, a určení jejich území pojištění;

3) zaslání výsledků získaných podle odstavců 1 a 2 v elektronické podobě zdravotnické organizaci, která pojištěncům poskytla zdravotní péči.

Podle výsledků automatizovaného zpracování informací o lékařské péči poskytnuté pojištěncům je zdravotnická organizace předává pojišťovacím zdravotnickým organizacím ve výši a ve lhůtách stanovených smlouvou o poskytování a úhradě lékařské péče v rámci povinného zdravotního pojištění. .

Výměna údajů mezi lékařskými organizacemi, pojišťovacími lékařskými organizacemi, územními fondy a Federálním fondem za účelem vedení personalizovaných záznamů informací o lékařské péči poskytované pojištěncům se provádí elektronicky prostřednictvím vyhrazených nebo otevřených komunikačních kanálů, včetně internetu, s využitím elektronický digitální podpis v souladu s požadavky stanovenými právními předpisy Ruské federace na ochranu osobních údajů.

Ochrana osobních údajů je zajištěna následujícím mechanismem stanoveným federálním zákonem ze dne 27. července 2006 č. 152-FZ „O osobních údajích“ a nařízením vlády Ruské federace ze dne 17. listopadu 2007 č. 781 „O schválení předpisů o zajištění bezpečnosti osobních údajů při jejich zpracování v informačních systémech osobních údajů“.

Pojišťovna lékařská organizace a územní fond příkazy určují zaměstnance přijaté k práci s regionálním segmentem jednotného registru pojištěnců a splňují požadavky právních předpisů Ruské federace o ochraně osobních údajů.

Provozovatel je povinen při zpracování osobních údajů přijmout nezbytná organizační a technická opatření k ochraně osobních údajů před neoprávněným nebo nahodilým přístupem k nim, zničením, úpravou, blokováním, kopírováním, šířením osobních údajů, jakož i před jiným protiprávním jednáním.

Implementace požadavků na zajištění informační bezpečnosti v nástrojích informační bezpečnosti je zadána jejich vývojářům.

Článek 45. Povinné zdravotní pojištění

1. Politika povinného zdravotního pojištění je dokument osvědčující právo pojištěné osoby na bezplatnou lékařskou péči v celé Ruské federaci ve výši stanovené základním programem povinného zdravotního pojištění.

2. Povinné zdravotní pojištění je poskytováno federální elektronickou aplikací obsaženou v univerzální elektronické kartě v souladu s federálním zákonem ze dne 27. července 2010 č. 210-FZ „O organizaci poskytování státních a komunálních služeb. " Jednotné požadavky na smlouvu o povinném zdravotním pojištění stanoví pravidla povinného zdravotního pojištění.

V souladu s částí 2 Čl. 50 komentovaného zákona od 1. května 2011 pro všechny subjekty Ruské federace existují zásady jediného vzorku. Jejich výrobu organizuje Federální fond povinného zdravotního pojištění. Zároveň platí, že pojistky vydané před nabytím účinnosti zákona jsou platné, dokud nebudou nahrazeny pojistkami jediného vzorku.

Pravidla povinného zdravotního pojištění stanoví následující požadavky na smlouvu o povinném zdravotním pojištění. Zásady mohou být předloženy v papírové podobě nebo ve formě plastová karta s elektronickými médii. Pro obě formy politiky byly zavedeny jednotné požadavky.

Za prvé, politika je dokument přísná odpovědnost a v souladu s tím je účtování prováděno jako pro přísnou formu výkaznictví. Za druhé, obě politiky jsou bilaterální (mají přední a zadní stranu odrážející relevantní informace) a mají ochranný komplex.

Rozdíl v nosičích však způsobuje Další požadavky. Tak, papírová politika je list formátu A5, na jehož přední straně jsou uvedeny informace o pojistné smlouvě a osobní údaje pojištěného, ověřené jeho podpisem. Kromě toho je na přední straně obsahující čárový kód umístěn obecná informace o pojistce a pojištěné osobě. Zadní strana pojistky obsahuje informace o pojišťovací lékařské organizaci zvolené pojištěnou osobou, potvrzené podpisem jejího zástupce a pečetí.

Plastová pojistka s elektronickým nosičem (elektronická pojistka) má vizuální (grafické) informace o pojistce a pojištěné osobě. Pro pojištěnce starší 14 let je navíc povinné umístit fotografii na zadní stranu pojistky. Pro elektronické politiky je zajištěna možnost umístění (čtení) pojistných a lékařských aplikací. Prostřednictvím prvního je realizován přístup pojištěnce k odběru služeb v oblasti povinného zdravotního pojištění a jsou vloženy proměnlivé a neměnné údaje o pojistce a pojištěnci. lékařské aplikace zprostředkovává informace o pojištěnci nezbytné k poskytnutí lékařské péče.

V souladu s odstavcem 1 Čl. 940 občanského zákoníku Ruské federace musí být pojistná smlouva uzavřena písemně. Federální zákon č. 326-FZ však uzavření smlouvy MHI v této podobě přímo nestanoví. Závazkové vztahy mezi pojištěným, pojistitelem a pojištěnými osobami vznikají přímo ze zákona.

V občanský zákoník Ruská federace stanoví, že pojistnou smlouvu lze uzavřít vydáním pojistky pojistitelem, zatímco federální zákon č. 326-FZ stanoví, že povinné zdravotní pojištění vystavené zdravotní pojišťovnou.

Federální zákon č. 326-FZ nevysvětluje právní povahy Zásady OMS. Článek obsahující pravidla pro uzavírání smluv o povinném zdravotním pojištění je umístěn v sekci personalizovaného účetnictví v oblasti povinného zdravotního pojištění.

V Čl. 45 federálního zákona č. 326-FZ stanoví, že politika CHI je poskytována federální elektronickou aplikací obsaženou v univerzální elektronické kartě v souladu s čl. 23 federálního zákona ze dne 27. července 2010 č. 210-FZ „O organizaci poskytování státních a komunálních služeb“.

V souladu s Čl. 25 spolkového zákona „O organizaci poskytování státních a obecních služeb“ se občanům na základě žádostí o vydání karet vydávají univerzální elektronické karty od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2013. Zákon však předmětu Ruské federace, jakož i nařízení vlády Ruské federace dřívější datum pro vydání takových karet. Vydání karty je bezplatné.

Pokud občané ve stanovené lhůtě nepožádali o vydání univers elektronická karta a nepodali žádost o zamítnutí obdržení karty, pak se právo na obdržení karty neztrácí.

Článek 26 spolkového zákona „O organizaci poskytování státních a komunálních služeb“ stanoví, že občané, kteří nepodali žádost o vydání univerzální elektronické karty do 1. ledna 2014 a nepožádali o odmítnutí jejího obdržení, univerzální elektronickou kartu vydává oprávněná organizace ustavující osoby Ruské federace zdarma od 1. ledna 2014 (obr. 1). Pokud občan odmítne získat univerzální elektronickou kartu, bude moci využít povinné zdravotní pojištění. Občané také mohou kartu kdykoli po jejím obdržení odmítnout: taková karta je předepsaným způsobem zrušena.

Rýže. 1. Vzor univerzální elektronické karty.

článek 46

1. Za účelem uzavření smlouvy o povinném zdravotním pojištění předloží pojištěnec osobně nebo prostřednictvím svého zástupce v souladu s postupem stanoveným pravidly povinného zdravotního pojištění žádost o výběr pojišťovací lékařské organizace podle odstavce 2. části 2 článku 16 tohoto spolkového zákona pojišťovací lékařské organizaci nebo v případě její nepřítomnosti v územním fondu.

2. V den obdržení žádosti o výběr zdravotní pojišťovací organizace vydá lékařská pojišťovna nebo, není-li jí, územní fond, pojištěnci nebo jeho zástupci smlouvu o povinném zdravotním pojištění nebo dočasné potvrzení v případech a způsobem stanoveným pravidly povinného zdravotního pojištění.

Žádost o výběr zdravotní pojišťovny se podává zdravotní pojišťovně. V případě, že taková organizace neexistuje, podá se příslušná žádost územnímu fondu povinného zdravotního pojištění.

Žádost o výběr pojišťovací zdravotnické organizace podává pojištěnec osobně nebo prostřednictvím svého zástupce. V zákonem stanovených případech lze tak právně významný úkon, jako je podání žádosti o výběr pojišťovací zdravotnické organizace, provést výhradně prostřednictvím zákonného zástupce (u nezletilých osob soudem uznaných nezpůsobilých).

Žádost o volbu (výměnu) pojišťovací lékařské organizace se vypracovává písemně nebo na stroji a podává se (zasílá) pojišťovací lékařské organizaci nebo se přenáší pomocí veřejných informačních a komunikačních sítí, včetně internetu, prostřednictvím oficiálních webových stránek územního fondu nebo jednotného portálu veřejných služeb.

článek 47

1. Lékařské organizace poskytují informace o lékařské péči poskytované pojištěncům, jak je stanoveno v odstavcích 1–13 části 4 článku 44 tohoto federálního zákona, územnímu fondu a pojišťovací lékařské organizaci v souladu s postupem pro vedení osobních záznamů stanovených pověřeným federálním výkonným orgánem.

2. Údaje personalizovaného účtování informací o lékařské péči poskytované pojištěncům poskytují zdravotnické organizace pojišťovacím lékařským organizacím ve výši a termínech stanovených smlouvou o poskytování a úhradě lékařské péče v rámci povinného zdravotního pojištění.

3. Pojišťovací zdravotnické organizace a zdravotnické organizace ukládají v souladu s pravidly pro organizování státních archivů kopie dokumentů na papírových a elektronických nosičích obsahujících informace uvedené v části 1 tohoto článku a poskytnuté územnímu fondu k personalizovanému účetnictví.

4. Zdravotnické organizace, pojišťovací zdravotnické organizace a územní fondy určují zaměstnance, kteří smějí pracovat s personalizovanou evidencí informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům a zajišťují jejich mlčenlivost v souladu s požadavky na ochranu osobních údajů stanovenými právními předpisy. Ruské federace.

5. Po uplynutí doby stanovené pro uchovávání kopií dokumentů na papírových a elektronických médiích v pojišťovací lékařské organizaci uvedené v části 3 tohoto článku podléhají tyto kopie zničení v souladu s právními předpisy Ruské federace na základě aktu jejich zničení schváleného vedoucím pojišťovací lékařské organizace.

6. Personalizované záznamy informací o lékařské péči poskytované pojištěncům, uvedené v části 1 tohoto článku, podléhají uchovávání v souladu s právními předpisy Ruské federace.

Každý občan v souladu s čl. 23 Ústavy Ruské federace má právo na osobní tajemství, které zahrnuje také informace o jeho zdravotním stavu, prodělaných nebo existujících nemocech. Informace o zdravotní péči poskytované pojištěncům jsou klasifikovány jako důvěrné informace. V tomto ohledu jsou kladeny zvýšené požadavky na příslušné informace týkající se jejich bezpečnosti a nezveřejňování. Důvěrná informace jsou informace, které vyžadují ochranu a přístup k nim je omezený stanovené limity. Proto zdravotnické organizace, pojišťovací zdravotnické organizace a územní fondy provádějí nezbytnou ochranu příslušných informací.

Pro tyto účely jsou povinni zjišťovat zaměstnancům přijatým do práce personalizovanou evidenci informací o poskytnuté lékařské péči a účtovat jim úřední povinnosti důvěrnost příslušných informací, jakož i odpovědnost za jejich zveřejnění.

Důvěrnost osobních údajů je povinným požadavkem provozovatele nebo jiné osoby, která získala přístup k osobním údajům, aby zabránila jejich šíření bez souhlasu subjektu osobních údajů nebo jiného právního důvodu.

Konkrétně jsou příslušné organizace povinny zajistit důvěrnost informací v rámci požadavků stanovených právními předpisy na ochranu osobních údajů, včetně blokování přístupu k nim, depersonalizace apod.

Zákon stanoví zvláštní podmínky pro uchovávání kopií dokladů o poskytnutí zdravotní péče v rámci povinného zdravotního pojištění pojišťovnami. Po uplynutí stanovené doby uchovávání podléhají kopie dokumentů (na papírových i elektronických nosičích) o poskytnuté lékařské péči zničení.

O zničení dokumentů musí být vypracován příslušný zákon. Pro záležitosti celé organizace je vypracován zákon o přidělení k likvidaci případů, které nepodléhají skladování. Pokud akt obsahuje případy více oddělení, pak se před skupinou záhlaví případů tohoto oddělení uvádí název každého oddělení. Záhlaví stejnorodých věcí vybraných ke zničení jsou v aktu zapsána pod společným záhlavím s uvedením počtu případů přiřazených do této skupiny. Případy ke zničení jsou předány ke zpracování (zužitkování). Převod beden se provádí přejímací fakturou, na které je uvedeno datum předání, počet předaných beden a hmotnost papírového odpadu. Nakládání a odvoz k likvidaci se provádí pod kontrolou pracovníka odpovědného za zajištění bezpečnosti archiválií (čl. 2.4.5, 2.4.7 Základních pravidel pro práci archivů organizací).

Na základě informačního významu určité typy archiválie, zákon o archivnictví v čl. 22 stanovil dobu dočasného uložení dokumentů o personálu v archivech organizací, které zahrnují informace o osobních a rodinných tajemstvích, na 75 let. Personalizované účetní údaje (informace o lékařské péči poskytované pojištěncům) proto budou po stanovenou dobu podléhat povinnému uchovávání.

článek 48

1. Organizace zdravotního pojištění poskytují informace o lékařské péči poskytované pojištěncům, přijaté od lékařských organizací a specifikované v části 4 článku 44 tohoto federálního zákona, územnímu fondu v souladu s postupem pro vedení osobních záznamů.

2. Údaje personalizovaného vyúčtování informací o zdravotní péči poskytnuté pojištěncům poskytují zdravotní pojišťovny územnímu fondu ve výši a termínech stanovených smlouvou o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění, nejpozději však do 20. měsíc následující po vykazovaném měsíci.

3. Na základě informací uvedených v části 1 článku 47 tohoto spolkového zákona a části 1 tohoto článku vedou územní fondy personalizovaný záznam informací o lékařské péči poskytované pojištěncům v souladu s tímto spolkovým zákonem a postupem pro vedení personalizovaných záznamů.

4. Vedení personalizované evidence informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům v územních fondech se provádí na papírových a (nebo) elektronických médiích. Pokud se informace neshodují papírová média a informace na elektronických médiích, informace na papíře mají přednost.

5. Informace uvedené v části 4 tohoto článku podléhají uchovávání v souladu s pravidly pro organizování státních archivů.

Personalizované účetnictví informace o lékařské péči poskytované pojištěncům zahrnují shromažďování, zpracování, přenos a uchovávání následujících informací:

1) číslo povinného zdravotního pojištění pojištěné osoby;

2) lékařská organizace, která poskytovala příslušné služby;

3) druhy poskytované lékařské péče;

4) podmínky pro poskytování lékařské péče;

5) načasování poskytování lékařské péče;

6) objem poskytnuté lékařské péče;

7) náklady na poskytnutou lékařskou péči;

8) diagnostika;

9) profil lékařské péče;

10) lékařské služby poskytované pojištěnci a užívané léky;

11) aplikované lékařské a ekonomické standardy;

12) odbornost zdravotnického pracovníka, který poskytoval lékařskou péči;

13) výsledek žádosti o lékařskou péči;

14) výsledky kontroly objemů, termínů, kvality a podmínek poskytování lékařské péče.

48 odst. 2 vymezuje postup poskytování personalizované evidence informací o zdravotní péči poskytované pojištěncům zdravotnickými pojišťovnami do územního fondu.

Podmínky objemů a podmínek poskytování zasílají pojišťovací zdravotnické organizace ve lhůtách stanovených smlouvou o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění. Lhůty pro poskytování informací územnímu fondu lze stanovit individuálně pro zdravotní pojišťovnu, nejpozději však do 20. dne měsíce následujícího po měsíci hlášení.

48 odst. 4 stanoví, že informace o pojištěnci a zdravotní péči, která je mu poskytnuta, mohou být poskytnuty územním fondům jak ve formě písemností, tak v elektronické podobě, za předpokladu, že existují záruky jejich spolehlivosti (pravosti), ochrana před neoprávněným přístupem a zkreslením v souladu se stanovenými požadavky na ochranu osobních údajů. V tomto případě je právní moc předložených dokumentů potvrzena elektronickým digitálním podpisem v souladu s federálním zákonem ze dne 10. ledna 2002 č. 1-FZ „O elektronickém digitálním podpisu“.

Rozhodnutí o možnosti prezentace informací v elektronické podobě přijímají společně účastníci výměny informací.

V případě rozporu mezi informacemi uvedenými na papíře a informacemi na elektronických médiích budou mít přednost informace na papíře.

Část 5 článku 48 stanoví, že vedení personalizovaných záznamů informací o lékařské péči poskytované pojištěncům v územních fondech podléhá uchovávání v souladu s federálním zákonem Ruské federace ze dne 22. října 2004 č. 125-FZ „Dne Archivace v Ruské federaci“. Podle Čl. 22 uvedeného zákona je doba uložení 75 let.

článek 49

1. Územní orgán Penzijního fondu Ruské federace čtvrtletně nejpozději do 15. dne druhého měsíce následujícího po vykazovaném období předkládá příslušnému územnímu fondu informace o pracujících pojištěncích uvedených v odstavcích 1–10. a 14 části 2 článku 44 tohoto spolkového zákona.

2. Pojištěnec za nepracující občany předkládá měsíčně, nejpozději do 5. dne každého měsíce, příslušnému územnímu fondu údaje o nepracujících pojištěncích, uvedené v odstavcích 1-10 a 14 2. části čl. 44 odst. 1 písm. tohoto federálního zákona.

3. Územní orgány Penzijního fondu Ruské federace, pojistitelé pro nepracující občany si vyměňují informace s územními fondy v elektronické podobě způsobem stanoveným smlouvami o výměně informací a ve formě schválené Federálním fondem a Penzijním fondem ČR. Ruská federace.

4. Územní fondy do 15 pracovních dnů ode dne obdržení informace o pojištěnci uvedené v částech 1 a 2 tohoto článku zařadí do regionálního segmentu jednotné evidence pojištěnců.

Článek 49 směřuje k zajištění nepřetržitého fungování jednotného registru pojištěnců a vytvoření přehledného systému interakce mezi subjekty povinného zdravotního pojištění na krajské úrovni.

Článek 49 stanoví základ pro interakci územního orgánu Penzijního fondu Ruské federace, pojistitele pro nepracující občany a územního fondu při vedení personalizovaných záznamů informací o pojištěných osobách. Podrobněji je vzájemné působení těchto subjektů upraveno nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 25. ledna 2011 č. 29n „O schválení postupu vedení personifikované evidence v oboru povinné zdravotní péče“. pojištění“ a „Dohoda o výměně informací mezi Penzijním fondem Ruské federace a Federálním fondem povinného zdravotního pojištění“.

Územní orgán Penzijního fondu Ruské federace (dále jen OPFR) čtvrtletně, nejpozději do 15. dne druhého měsíce následujícího po vykazovaném období, poskytuje příslušnému územnímu fondu informace o pracujících pojištěncích. pro jejich zařazení do krajského segmentu jednotné evidence pojištěnců. To je zajištěno dohodou o výměně informací mezi Penzijním fondem Ruské federace a Federálním fondem povinného zdravotního pojištění.

Pojistník za nepracující občany měsíčně, nejpozději do 5. dne každého měsíce, poskytuje informace o nepracujících pojištěncích příslušnému územnímu fondu. To se provádí v souladu s dohodami o výměně informací mezi územními fondy a pojistiteli pro nepracující občany v ustavujících subjektech Ruské federace a ve formě schválené Federálním fondem a Penzijním fondem Ruské federace.

V souladu s Dohodou o výměně informací mezi Penzijním fondem Ruské federace a Federálním fondem povinného zdravotního pojištění je interakce mezi OPFR a TFOMS prováděna denně, měsíčně, čtvrtletně a ročně.

personalizované účetní služby pro povinné

zdravotní pojištění

anotace

Článek je věnován analýze efektivity systému personalizovaného účtování zdravotnických výkonů poskytovaných v rámci povinného zdravotního pojištění.

Klíčová slova: lékařské služby, personalizované účetnictví, pojistné krytí, předmět personalizovaného účetnictví, pojistná událost, pojistitel

Doposud byly hlavními úkoly účetnictví v systému povinného zdravotního pojištění otázky rychlého sběru dat pro účetní a statistické úkoly, institucionální činnosti a účetnictví, zajišťování vzájemného vypořádání mezi Účastníci CHI. Pro tyto účely jsou využívány především dva hlavní zdroje informací - základna populace pojištěnců (účtování spotřebitelů služeb) a báze „ošetřené populace“ (účetnictví poskytovaných služeb spotřebiteli).

V systému povinného zdravotního pojištění je nutné vytvořit nejen personalizovaný účet poskytovaných zdravotních služeb, ale také informace o pojistném krytí, které pojištěný obdrží při vzniku pojistné události.

Systém personalizovaného účtování zdravotnických služeb

Na základě cílů a záměrů personalizovaného účetnictví je také potřeba posuzovat subjekty personalizovaného účetního systému z hlediska jejich vlivu.

Krestyaninova Olga Gennadievna

postgraduální student Fakulty financí v Petrohradě Státní univerzita servis a ekonomika olg [e-mail chráněný]

v systému

Povinné

Lékařský

Pojištění

je nutné vytvořit \ pouze personalizované účetnictví _poskytováno

zdravotní služby,

Ale také informace

O pojištění

poskytování,

obdržel

Na začátku

pojistná událost

na záruku pojistné krytí pro povinné zdravotní pojištění, náklady pojistitele a přímo pro personalizované účetnictví. Občan je příjemcem pojistného krytí CHI a tudíž i subjektem osobních údajů.

Zároveň je třeba poznamenat, že občan je vybaven významnými právy. Zejména právo samostatně požadovat lékařské služby (například konzultace s jinými odborníky) nebo náhradu hmotných škod způsobených vinou pojišťovací organizace. Dodáváme, že realizace těchto práv může výrazně ovlivnit výši pojistného krytí pro CHI a podle toho finanční stabilita systémy CHI, což může vést ke snížení záruk pojistného krytí u ostatních pojištěnců. Pojištění CHI náleží jednotlivci. Údaje o něm jsou osobní a v souladu s tím je účtování těchto údajů personalizováno.

Tyto informace jsou nezbytné, aby pojišťovna zajistila realizaci a ochranu práv a oprávněných zájmů pojištěnců na ochranu zdraví a bezplatnou lékařskou péči v systému povinného zdravotního pojištění.

Systém personalizovaného účtování zdravotních výkonů je tedy systémem pro evidenci informací o pojistných událostech a výši pojistného krytí, které obdrží každý pojištěnec v systému povinného zdravotního pojištění.

Aby bylo možné úspěšně plnit úkoly OMS, tuto činnost by měl být efektivní. Jedná se o využívání aktuálních a spolehlivých informací o zdravotní péči, kterou pojištěnec obdržel. Na základě široké škály zdravotnických služeb a jejich spotřebitelů je nutné vyvinout speciální systém pro efektivní evidenci těchto ukazatelů. Spotřebitelem těchto výhod je odkaz, který umožňuje systematizovat účtování poskytnuté lékařské péče. To vyžaduje personalizované účtování lékařských služeb v CHI.

Principy systému personalizovaného účtování zdravotnických výkonů

V proudu ekonomické podmínky systém personalizovaného účtování lékařských služeb by měl být založen na následujících zásadách:

1) jednota povinného zdravotního pojištění v Ruské federaci;

2) univerzálnost povinného zdravotního pojištění a povinnost evidovat informace o pojištěncích;

3) dostupnost informací o každé pojištěné osobě, které jsou k dispozici z fondů CHI, které provádějí personalizované účetnictví;

4) použití informací generovaných v systému personalizovaného účetnictví lékařských služeb výhradně pro účely povinného zdravotního pojištění a především pro realizaci práv občanů na bezplatnou lékařskou péči v celé Ruské federaci;

5) zavedení fungování systému personalizovaného účetnictví po celou dobu pojištění osoby. Je třeba poznamenat, že postup poskytování specializované lékařské péče stanoví doporučení od ošetřujícího lékaře polikliniky nebo nemocnice primárního stupně. Problém je v tom, že to není povinné zpětná vazba. Dále pacient obdrží doklad o poradně a další zdravotní služby přijat ve specializovaném ústavu, a často o tom neinformuje ošetřujícího lékaře.

Není tak naplněna norma zákona, podle které jsou doporučení konzultantů realizována pouze po dohodě s ošetřujícím lékařem. Výjimkou jsou pouze mimořádné případy, které ohrožují život pacienta. Situaci komplikuje skutečnost, že nejednotnost, nekontinuita v léčbě pacienta, vznikající v souvislosti s informační nejednotou dvou úrovní lékařské péče, mají za následek nepřiměřené

Občan obdařen

významný

Zejména právo samostatně požadovat lékařské služby ... nebo náhradu hmotné škody způsobené vinou pojišťovací organizace

pojištění

personalizační systém

lékařské služby je účetní systém

Informace

pojistné události pojistné částky

Vedlejší,

obdržel

Každá tvář

pojištěn _v systému

povinný

Lékařský

Pojištění

nové náklady na pojištění a velké účetní chyby. V rámci současné právní úpravy lze tento problém řešit zasláním osobních údajů o diagnóze, přijatých zdravotních výkonech ve specializovaném zařízení, z tohoto zařízení přímo ošetřujícímu lékaři poskytujícímu primární zdravotní péči. V tento případ pojišťovací zdravotnické organizace (dále jen HIO) a fondy CHI získat o každém úplné, objednané informace pojistná událost. Hlavní práce pojistitelů bude zaměřena na zlepšení vztahů s primárními zdravotnickými zařízeními, což zjednoduší řešení pojistných problémů.

Právní a informační otázky

Vztah pojišťovacích zdravotnických organizací se zdravotnickými zařízeními upravuje smlouva o poskytování léčebně preventivní péče (lékařů) v rámci povinného zdravotního pojištění, která mimo jiné stanoví kontrolu informací poskytovaných zdravotnickým zařízením a jejich převod do fondů povinného zdravotního pojištění. V rámci své činnosti CMO využívá následující informační zdroje přímo související se systémem personalizovaného účtování zdravotnických výkonů:

1) aktualizované údaje o počtu pojištěnců;

2) informace o povinném zdravotním pojištění obdržené od TF a vynaložené na úhradu lékařských služeb finanční prostředky;

3) výkaznictví a analytické informace o plnění povinností pojistného krytí;

4) informace charakterizující činnost zdravotnických zařízení pro poskytování lékařské péče.

Vztah územních fondů MZI k HMO upravuje dohoda o financování MZI, další regulační právní akty upravující systém povinného zdravotního pojištění. Z funkcí TFOMS

v předmětu federace je možné vyčlenit řadu funkcí souvisejících s úlohou personalizovaného účtování zdravotnických služeb:

Vedení konsolidovaného registru obyvatelstva pojištěného v rámci povinného zdravotního pojištění v ustavujícím subjektu Ruské federace;

Vedení konsolidované personalizované databáze poskytovaných lékařských služeb;

Financování zdravotních pojišťoven podle diferencovaných standardů na obyvatele s přihlédnutím k počtu pojištěnců

Zajištění kontroly činnosti HMO;

Zajišťování vzájemných vyrovnání mezi TFOMS subjektů federace za lékařskou péči (v rozsahu základního programu CHI) poskytovanou ruským občanům mimo území pojištění;

Výpočet normativů pro pojistné krytí a normativů pro financování územního programu povinného zdravotního pojištění obyvatelstva;

Řešení otázek ochrany práv pojištěného. Federální fond povinného zdravotního pojištění implementuje veřejná politika v oblasti povinného zdravotního pojištění občanů.

Fondy CHI a CMO udržují databáze pojištěných občanů, které musí být aktualizovány. Při aktualizaci databází dochází k výměně informací o pojištěných občanech mezi TFOMS a HMO, ale i dalšími nosiči informací.

Personalizované účetnictví jako víceúrovňový systém pro sběr a zpracování informací

Systém personalizovaného účtování zdravotnických výkonů je tedy víceúrovňovým systémem důsledného sběru a zpracování informací.

Stupeň 1 - ošetřující lékař, který sám nebo na doporučení specialistů svého ústavu nebo jiných specializovaných služeb a diagnostických center zajišťuje pacientovi veškeré zdravotní výkony poskytované pacientovi. Toto je jediný zdroj primárních informací o službách poskytovaných pacientovi v systému. 2. úroveň - léčebný ústav poskytování primární zdravotní péče - formativní

povýšení

účinnost

řízení

finanční

proudy

v CHI vyžaduje

splatný účet

zdravotní péče,

pokud

pojištěný

pojištění

uchovává kompletní informace o primární a specializované lékařské péči poskytované pacientům, kteří jsou pojištěni v rámci povinného zdravotního pojištění.

Úroveň 3 - pojišťovací lékařská organizace - generuje obecné informace o lékařských službách, které obdrží osoby pojištěné v rámci povinného zdravotního pojištění tohoto HMO.

Úroveň 4 - teritoriální fond CHI - generuje obecné informace o lékařských službách přijatých osobami pojištěnými v rámci CHI v ustavujícím subjektu Ruské federace.

Úroveň 5 - Federální fond CHI - generuje obecné informace o lékařských službách přijatých osobami pojištěnými v rámci CHI v Ruské federaci, určuje postup pro vytvoření účetního a reportovacího systému, jakož i postup a podmínky pro údržbu databází a další informační zdroje v systému OMS.

Na první a druhé úrovni generované informace zahrnují jak osobní údaje pacientů, tak i zdravotní informace(diagnózy indikované lékařskými službami). další úrovně by měly být převedeny pro zpracování informací obsahujících informace o poskytnutých zdravotních službách a identifikační číslo pojištěnce, kterému byly tyto služby poskytnuty. K plnění funkcí ochrany práv pojištěného a provádění lékařského a ekonomického vyšetření kvality poskytované lékařské péče pojistitel (povinné zdravotní pojištění a fondy zdravotního pojištění) personalizuje informace nezbytné pro tyto úkoly na základě identifikace čísla pojištěnců, k tomu využívá vlastní databáze pojištěnců.

Závěr

Zlepšení efektivity řízení finanční toky CHI vyžaduje řádné vyúčtování lékařské péče poskytnuté pojištěnci. Úplné a spolehlivé informace o skutečně poskytovaných lékařských službách umožní proaktivní předpovídání problémových situací, rychlou identifikaci nákladových středisek, provádění vícerozměrné analýzy potřeby lékařské péče atd.

Literatura

1. Federální zákon ze dne 29. listopadu 2010 č. 326-FZ „O povinném zdravotním pojištění v Ruské federaci“.

2. Federální zákon ze dne 27. července 2006 č. 152-FZ „O osobních údajích“ (ve znění ze dne 25. července 2011).

3. Federální zákon č. 323-FZ ze dne 21. listopadu 011 „O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“.

4. Příkaz FFOMS ze dne 7. 4. 20011 č. 79 „O schválení obecné zásady budování a fungování informačních systémů a postup pro interakci informací v oblasti povinného zdravotního pojištění“ (ve znění vyhlášky FFOMS ze dne 22. srpna 2011 č. 154).

5. Příkaz Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje ze dne 25. ledna 2011 č. 29n „O schválení postupu vedení personalizované evidence v oblasti povinného zdravotního pojištění“.

6. Informační dopis Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 30. ledna 2012 „Předsedům výkonných orgánů ustavujících subjektů Ruské federace v oblasti zdravotnictví“.

Olga G. Krestyaninová

Postgraduální student, Katedra financí a úvěru, St Petersburg State University of Service and Economics

Personalizovaná registrace služeb povinného zdravotního pojištění

Článek studuje efektivitu systému personifikované evidence zdravotních výkonů poskytovaných z povinného zdravotního pojištění. Klíčová slova: lékařské služby, personifikovaná registrace, pojistné krytí, předmět personifikované registrace, pojistný případ, pojistitel